范中林六經辨證醫案 · 厥陰證

厥陰證頭痛眩暈（美尼爾氏綜合症） 黃××，女，34歲。成都市某商店職工。 【病史】1970年以來，經常患頭痛、眩暈、乾嘔，甚則暈倒，經數家醫院皆診斷為「美尼爾氏綜合症」。 【初診】1972年1月來診。頭頂痛甚，乾嘔，吐涎沫；眩暈時，天旋地轉，如坐舟中；四肢無力，手足清涼。面色萎白無華，舌淡潤少苔，脈微細。此為肝胃虛寒，濁陰上逆，病屬厥陰寒逆頭痛眩暈。法宜暖肝溫胃，通陽降濁，以吳茱萸湯主之。 處方 吳茱萸10克　潞黨參20克　生薑30克　紅棗30克　四劑 【辨證】在《傷寒論》中，吳茱萸湯主治病證有三條：一屬陽明之胃家虛寒；二屬少陰吐利；三屬厥陰寒證。其共同之點，皆有嘔吐這一主證。陽明虛寒食谷欲嘔；少陰吐利；厥陰乾嘔吐涎沫，其病機之共性，皆為中虛氣逆，濁陰上犯。 但本例厥陰乾嘔吐涎沫，還有頭痛一證，此乃病屬厥陰經之顯著特徵。其所以成為特徵，一是因為厥陰受邪，循經氣而上逆巔頂，故頭痛，且其部位常在頭頂。二是厥陰受寒，肝木橫逆，寒邪挾濁陰之氣上逆而犯胃土，以致中氣虛弱，脾氣不升，胃氣不降。清陽不足，乾嘔氣逆上沖則頭痛；其眩暈，正如《素問•至真要大論篇》所云：「諸風掉眩，皆屬於肝。」總其要，厥陰肝寒為本，陽明胃寒為標，病屬厥陰寒證。 【二診】上方服四劑，嘔吐止。頭痛，眩暈，明顯減輕。但仍眩暈，其所以眩暈者，因其病在肝，而其根在腎。宜繼進溫補脾腎之劑，以理中湯加味緩緩 服之。 處方 潞黨參20克　炒白朮18克　炙甘草15克　乾薑30克　制附片30克(久煎)　茯苓15克　上肉桂10克　(研末沖服) 服二十餘劑，諸恙悉安。1979年7月追訪，自從痊癒以來，再未重犯，始終堅持全勤。 【按語】本例厥陰頭痛眩暈之證，與美尼爾氏綜合症相似。其病因現代醫學至今尚未完全清楚。中醫雖無此病名，但根據辨證，多屬肝腎。 《靈樞•海論篇》云：「髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見」，亦即此理。邪入厥陰，從陰化者居多，常見乾嘔，吐涎。其標在胃寒，其病在肝寒，其根在腎寒，故先後投以燠土、暖肝、溫腎之劑，病祛根除而暈痛皆止。 厥陰證腸游（急性痢疾） 江××，男，39歲。成都市金牛區營門口鄉，農民。 【病史】1977年8月下旬，在田間勞動忽感全身難受，四肢發涼，頭冒冷汗，腹痛腸鳴。旋即晝夜腹瀉，下利頻繁，夾膿帶血。9月2日急來求診。按厥陰證腸澼論治，服藥兩劑痊癒。 【診治】每日下利十餘次，便稀帶粘凍狀，色黃赤，伴有腹痛，里急後重。兼見乾嘔、心煩、口渴、肢冷。舌質暗淡，尖部稍紅，苔黃膩而厚。此為寒熱錯雜證腸澼，病在厥陰。法宜驅邪扶正，寒熱並用，以烏梅丸主之。 處方 烏梅30克　遼細辛6克　乾薑30克　黃連12克　當歸10克　制附片60克(久煎)　蜀椒6克　桂枝10克　黨參12克　黃柏10克　二劑忌食油葷、生冷。 上方連進兩劑，腸游痊癒。1979年6月隨訪，患者說：一年前病癒後，至今未再復發。 【辨證】《素問•太陰陽明論篇》云：「賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之，則入六腑；陰受之，則入五臟……入五臟則膜滿閉塞，下為飧泄，久為腸游。」可見腸游往往與陰陽乖和有關，並現寒熱混淆諸證。 本例上熱下寒之證十分明顯。厥陰為風木之氣，偏盛則風邪上竄。今患者乾嘔、心煩、噁心，舌尖較紅，皆為上熱。肢體厥冷，小腹冷痛，下利清稀，間夾烏白冷凍，其下寒諸證尤為明顯。歸根到底，其病機在於陰陽之氣不能相互貫通。是以上為陽，陽自陽而為熱；下屬陰，陰自陰而為寒。亦即「厥陰之勝」所致之腸澼，故以烏梅丸移治之。 【按語】烏梅丸「又主久利」，本例並非久利，為何投此方?一般而論，厥陰之證，非厥即利。久利多屬寒熱錯雜之病，則宜寒溫並用之法，力求寒熱夾雜之方。 本例雖非久利，因證屬厥陰，寒熱互見，烏梅丸恰為寒熱溫補並用，辛酸甘苦兼備之方，正與本例對證，故移用原方而獲效。 實際上，古今醫家曾將烏梅丸移治多種雜證，尤其對下利之治療，更有不斷擴展。以《千金方》為例，仿仲景「又主久利」之意，用烏梅、黃連治熱利；配附子、乾薑等治虛寒性久利。 《聖濟總錄》以烏梅丸治產後冷熱利久不止。《證治準繩》用本方治胃腑發咳，嘔出長蟲。日人雉間煥說：反胃之證，世醫難其治，此方速治之，實奇劑也(轉引自《論傷寒論初稿》)。任應秋認為：烏梅丸有強壯胃腸機能和消炎殺蟲作用，所以對慢性腹瀉病亦有效(《傷寒論語譯》)。不久前，曾有用本方治癒遷延十五年結腸炎之報道。可見烏梅丸之應用範圍，並不局限於蛔厥與久利，在實踐中已有不斷發展。 厥陰證骨痹 劉××，男，60歲。成都某機關幹部。 【病史】患腰腿關節疼痛已十餘年，痛有定處，遇寒痛增。開始右膝關節較重，左腿及腰痛稍輕；1956年以後，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活動。當地醫院診斷為風濕性關節炎。1960年6月來診，按厥陰寒證骨痹而獲效。 【初診】下肢冷、骨痛、麻木、拘攣、沉重，右腿尤甚。伸屈行動困難，須靠拐杖或攙扶方能移步。面黃晦黑，舌質微烏，苔薄灰白，脈沉細。此為氣血皆虛，寒濕內搏於骨節所致。法宜養血通絡，溫經散寒。以當歸四逆湯加味主之。 處方 當歸10克　桂枝10克　白芍10克　遼細辛3克　木通10克　紅棗30克　生薑10克　蘇葉10克　甘草6克　防風10克　牛膝10克　木瓜10克　六劑 【二診】上方連服六劑，右腿已能屈伸，開始著力緩緩而行；骨節冷痛、拘攣亦減。厥陰傷寒之外證初解，多年痼疾鬆動；但患者年已花甲，六脈沉細無力，舌質仍暗淡無華，久病衰弱之象益顯。法宜驅陰護陽，溫補脾腎，以理中湯加味主之。 處方 黨參15克　白朮12克　炙甘草15克　乾薑12克　肉桂3克　制附片30克(久煎) 上方服二十餘劑，從此行動自如，恢復正常工作。1979年8月6日追訪：患者系紅軍幹部，現已79歲。 經范老於1960年治癒後，雖在1963年曾患腫病，有所反覆；但當時腿仍能屈伸，關節疼痛不甚，尚可自由行動。至今能在室內外散步。 【辨證】此例明顯之主證，為下肢關節拘攣冷痛，右腿屈伸履步尤艱。參之脈證，診為痹證似無疑義。但為什麼纏綿多年，幾成廢足?其病因、病位、病機之理何在?究屬何經之病?必須詳加辨證。 《素問•痹論篇》云：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。」這裡既概括了引起痹證的三種外邪，又表明三痹不同的主證。不僅如此，根據風寒濕邪侵入之部位，進而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。 又云：「痹在於骨則重；在於脈則血凝而不流；在於筋則屈不伸；在於肉則不仁；在於皮則寒。」可見三痹指病因，五痹言病位，並包括症狀在內，互相聯繫而不可分割。 以本例患者而言，臨床表現下肢疼痛較劇，且關節重著，固定不移。寒為陰邪，侵入人體，陰經受之；客於筋骨肌肉之間，故迫使氣血凝滯，遇冷則痛更增。參之面色青黃，舌質烏暗，苔現灰白，皆屬寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主證。 患者自覺右腿發涼，骨重難舉。可見寒濕陰邪，已深侵入骨。正如《素問•長刺節論篇》所說：「病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹」。 《傷寒論》云：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」。本例下肢冷痛，骨重難舉，麻木拘攣，參之舌質暗淡，脈象沉細，實為風寒中於血脈，血為邪傷，則營氣阻滯，故病屬厥陰寒證。鄭重光曾指出；「手足厥寒，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證；當歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也」(《中國醫藥匯海•傷寒論卷十六》)。這裡不僅說明厥陰風寒中血脈而逆與四逆證不同，而且點出為何用當歸四逆之理。 今驗之臨床，初診服藥六劑，厥陰傷寒之外證遂除，血分之邪被逐，營氣之阻滯即通，故下肢骨節冷痛掏攣諸證，迎刃而解。再進理中湯加味，培補先後二天，陰消陽長，從陰出陽，囚勢利導而病獲愈。 【按語】臨床常見之風、寒、濕、熱諸痹，《內經》等古籍，按其病變部位分為骨、筋、脈、肌、皮五痹；若進而發展至臟腑機能障礙，則更為嚴重。范老認為：縱有千變萬化，究其病因，不外風寒濕熱諸邪閉阻之部位不同。總其要，皆不離六經之傳變規律。這正是辨認此類不同病變與循經用藥之關鍵所在。 以本例厥陰證骨痹而論，其主要脈證亦不外「手足厥寒，脈細欲絕」。這本來是四逆輩之主證，為何仲景反用當歸四逆湯主之?古今學者，對此頗多爭議。因當歸四逆湯，實為桂枝湯之變方。即桂枝本方易當歸為君，去生薑，加細辛、通草組成(古之通草即今日之木通)。故爭論之焦點，在於為何不用姜附。錢潢說：「方名日四逆，而方中並無姜附，不知何以挽回陽氣，是以不能無疑也。」柯韻伯甚至認為：「此條證在里，當是四逆本方加當歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表誤矣。」羅東逸等注家，又借厥陰主肝之說，對本方委曲順解。提出「厥陰之髒，相火遊行其間，經雖受寒，而髒不即寒」，故雖「見其手足厥冷，脈細欲絕者，不得遂認為寒，而用姜附也」。以上諸說皆不能令人信服。 喻嘉言《傷寒論尚論篇》，對當歸四逆湯頗具卓見。他說：「四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆湯；里寒外熱，通脈四逆湯；熱邪傳里，四逆散。此用當歸四逆湯何故『?蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆；此則因風寒中血脈而逆，乃當歸為君之所以立也」。高學山著《傷寒論尚論辨似》進而闡明桂枝湯之變法云：「至其桂枝之變法，神妙莫測，真有上下九天九地之幻。夫桂枝湯之號召陰陽，其義已見本湯下。乃忽焉加芍藥，則使下引內入以暢脾陽。忽焉加芍藥、而並加膠、飴，則使之內引上托，而建中氣。 忽焉加當歸、增大棗，只以細辛、通草為使，則使之深入肝腎，而為溫之潤之之劑。長沙制方之意，可因此而悟其餘矣!」這種觀點比較符合仲景原意。范老在多年臨床實踐中，治癒不少厥陰證，常用當歸四逆等厥陰諸方。此例僅為其中一個代表，它在理論和實踐上，都涉及歷代醫學家提出過的一些問題，將有待於繼續深入探討。 王××，男，29歲。四川省某汽車隊職工。 【病史】1965年，在解放軍某部因公負傷，左下肢股骨骨折，送××醫療隊急救。整復後用石膏固定。因當時條件所限，石膏不干，曾採取烘烤措施。 50餘日出院，病未痊癒，又感風寒。患肢筋骨麻木疼痛，步行約100米則難以堅持。1966年，××醫院診為「坐骨神經痛」。1968年轉業到地方。經多方治療疼痛有緩解，遇天氣變化，病又加劇。1971年6月來診。 【診治】患者跛行，左下肢筋骨沿後側呈放射性疼痛近六年，時有刺痛感。左足涼麻甚。舌質淡紅稍暗，苔白根部微膩。詢其數年來診治情況，均按一般風濕論治，舒筋活血，散寒除濕等品所用頗多。范老反覆思考：此例雖屬風寒濕痹，但骨折後未痊癒又受風寒，其入侵部位已深入下肢筋骨，參之疼痛、麻木、肢涼等，病屬厥陰骨痹。以當歸四逆湯並五通散合為一方，養血通絡，溫經散寒，祛風除濕，活血化淤，並用酒醴以行藥勢。再以自制不二丹配合服之。 【酒醴處方】 當歸、桂枝、赤芍、木通、遼細辛、通草、淮通、血通、香通、乾薑、牛膝、木瓜、川烏、羌活、獨活、靈仙草、烏川芎、川斷、橘絡、絲瓜絡、伸筋草、防風、血竭、猴骨、土鱉、紅花、桃仁、三棱、莪術、海馬、甘草，以上各10克　共為粗末，用白酒五斤浸泡一周後，每晚睡前服10克　。 【丹藥方】 生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份共為細末，煉製成丹。每周服一次，每次3克　。 遵上法服用約五月，病痊癒。1979年8月追訪： 七年來工作常年在外，東奔西跑，原患肢一直良好。 【按語】本例屬厥陰證骨痹。因患者原身體強壯，主要為暴力骨折後，寒濕乘隙深入筋骨，拖延日久，湯劑難達病所。故以酒醴之劑，以助藥力，但仍嫌不足，另以不二丹通利關節，散淤除痹以助之。 古「臀」字本從酉(酒)，即由酒能治病演化而來。《素問•湯液醪醴論篇》云：「古聖人之作湯液醪醴者，以為備耳。」至今仍有「酒為百藥之長」的說法。可見酒醴用之得法，常獲著效。 厥陰證寒痹（坐骨神經痛） 郝×，男，70歲。四川某圖書館幹部。 【病史】曾有風濕性關節痛史。1973年冬，臀部及右腿冷痛難忍，不能堅持工作。經××醫院檢查，診為「坐骨神經痛」。於1974年3月中旬來診。 【初診】少腹及下肢發涼，膝關節以下微腫，行走困難，自右側臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，頭昏，舌質淡紅稍烏暗，苔白滑膩滿布，脈細弱。證屬厥陰寒痹筋痛。以當歸四逆湯加味，養血活絡，溫經散寒為治。 處方 當歸12克　桂枝15克　白芍12克　遼細辛5克　木通12克　炙甘草6克　大棗20克　牛膝12克　木瓜12克　獨活10克　三劑 【辨證】風寒入肝則筋痛，入腎則骨痛，入脾則肉痛。正如《內經))所說：「寒痹之為病也，留而不去」。又云：「病在筋，筋攣節痛，不可以行」。可見本證顯系邪入厥陰肝經，寒邪凝滯，氣血受阻所致。又本例冷痛，自臀部痛引下肢，小腹及四肢末端發涼。此為厥陰證之血虛寒凝。氣血運行不暢，不通則痛。 「欲續其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經」。故不以四逆姜附回陽，而以當歸四逆溫經散寒，養血活絡為治。 【二診】服上方，肢痛減輕。原方續服四劑。 【三診】患者可緩步而行，疼痛大減。仍守原方，加蘇葉10克　，入血分散寒凝；加防風10克　，祛經絡之風邪。再服十劑。 【四診】半月後，疼痛基本消失，神疲、頭暈顯著好轉。滑膩苔減。唯下肢稍有輕微麻木感，時有微腫。寒邪雖衰，濕阻經絡之象未全解，上方酌加除濕之品，以增強療效。囑其再服五劑。 處方 當歸12克　桂枝10克　白芍12克　木通12克　牛膝12克　茯苓15克　白朮15克　蒼朮10克　苡仁15克　炙甘草6克 一月後病基本治癒，步履自如。 1979年7月15日追訪：七年來病未復發，今年已七十七歲，身體尚好。 【按語】以上厥陰骨痹、寒痹二例，雖病情、病位不盡相同，但主證皆因血虛寒郁所致，故皆以當歸四逆湯主之。 《傷寒論》所載當歸四逆湯，原主治「手足厥寒，脈細欲絕者」。其病機在於血虛寒滯。由於血被寒邪凝滯之程度和部位不同，則臨床見證各異。後世醫家對此多有發揮。范老在臨證中，據《傷寒論》之學術思想及後賢經驗，靈活運用於多種疾病，常獲顯著療效。其辨證要點，從主證看：一是少腹或腰、臀部以下發涼，或四肢末端冷；二是少腹、腰、臀以下疼痛，包括陰器、睪丸、下肢筋骨、關節疼痛，以及痛經等。除以上主證外，還可能出現某些兼證。而脈象多細弱，舌質常暗紅無澤，或有淤斑，苔灰白或膩或緊。以上諸證，不必悉具，皆可用之。