范中林六經辨證醫案 · 太陰證

太陰證視歧（復視、雙目動脈硬化性網膜病變） 劉××，男，54歲。成都某公園職工。 【病史】主訴：1972年冬，我在公園茶館售茶。某日下班清帳時，總算不清楚，反覆多次還是算不清。我走出屋去，看到迎面不遠的小橋上，站著兩個人，好象有點反常；我閉眼休息片刻，再看，卻又成了一個人!這時我才意識到，自己的眼睛出了毛病。當時又感到身上疲乏不適，以為一天工作勞累所致，於是提前就寢。 第二天早晨剛起床，看見我家的單門也變成兩扇，行人、車輛都是成雙成對，房屋成了白色……當即到××醫院診治，經眼科檢查後，確診為「雙目動脈硬化性網膜病變」。服魚肝油並注射VB12，治療一段時間，病情如故。又去醫院，醫生說：「你的眼睛已經壞了，眼底血管硬化了，好象機器已經壞了一樣，修不好了……以後來注射一個時期針藥，再吃些魚肝油吧!」按此辦法，拖了一段時間。同時，又服了一些中藥，諸如珍珠母、石決明之類，仍無效。 兩月以後，來范老處求診。按太陰證視歧論治，服藥六劑而愈。 【診治】兩月前突然發病，視一為二，有時視物變白色。除此，全身無明顯不適和既往病史。舌淡紅，苔白黃微膩、稍緊密。白睛微現淡紅血絲。此為寒濕之邪入侵手太陰肺經，形成視歧。法宜散寒濕，利肺氣，通經脈，以麻黃湯加減主之。 處方 麻黃10克　杏仁12克　法夏12克　甘草10克 上方連服六劑，復視消失，視覺恢復正常。 1978年12月28日，至患者家中追訪。他高興地說：六年前，吃了六付藥，眼睛便完全恢復，每付藥才九分錢。自那時起，我不僅照常算賬看書，還經常書寫蠅頭小楷，作國畫，描繪山水、花鳥、人物等，一如常人。 【辨證】此證無明顯之既往病史，患病之始，僅自覺勞累如感冒後之不適，主證即現復視。《靈樞•大惑論篇》云：「五臟六腑之精氣，皆上注於目……精散則視歧，視歧見兩物。」通常認為，精散多由肝腎虛損。但此例患者，從病情及全身情況辨析，並無肝腎兩虛之徵。再者，前醫曾用補肝血、益腎氣之中西藥品，亦未奏效。我們認為，本例之「精散」，當屬邪傷手太陰肺經。究其病因，主要在以下幾個方面： 其一，《審視瑤函》曾說：目「中有神膏」，此神膏實為肺陰所聚；前人或稱為陰精所生之魄。即《素問•宣明五氣篇》所謂：「肺藏魄」；《靈樞•本神篇》云：「並而精出入者謂之魄」。張景岳註：「魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也」(《類經•髒象類》卷三)。人體一些知覺與動作，皆與「魄」正常作用相關。很顯然，此例之視歧，乃邪傷手太陰之精膏所致。 其二，患者視物常現白色、白影。《醫宗金鑒》曾指出：「淺綠如白肺經發」。同時，患者在白睛中現淡紅血絲。白睛屬肺，肺主治節，且為嬌髒，五哐六腑之華蓋也。外感寒濕之邪入侵，每先犯肺，使治節失調，致令氣血阻滯於目，逐漸凝聚，必損及手太陰之精膏；久之，遂發為視歧。 再參之舌象：舌質淡紅而潤；苔白滑而膩，兼淡黃色，標誌寒濕較重，邪漸入里。再望舌苔緊密，更說明寒濕凝聚較深。寒濕之邪入侵人體，太陽經首當其衝。同時足太陽膀胱之脈，起目內眥，上額，交巔，。下腦後；外邪循經上目逐漸凝聚，終於截散瞳神之精膏，以致視物分歧。 總之，此證之病因病機，為外傷寒濕之邪，循太陽之經入侵，內傷手太陰之精膏，凝結而成。故用太陽傷寒之主方，隨證加減，以散肺金之寒濕，通經脈之凝滯，從根本入手施治。 【按語】前人對麻黃湯之運用，總其要不外太陽傷寒。正如柯琴所說：太陽主一身之表，主筋所生之病，為諸陽主氣，太陽為開，立麻黃湯以開之，諸證悉除矣。但，多年來范老臨證對麻黃湯應用的範圍，已大大超過上述諸證。不僅已突破外感傷寒之局限，同時在許多內傷雜病之運用上，亦常獲效。為何此例與麻黃八證無關而用麻黃湯，須從本方之配伍具體分析。 麻黃，味微苦，性溫，不僅為發汗之主藥，而且「於全身之腑臟經絡，莫不透達」，故前賢贊其「開諸閉」；「謂其破症瘕積聚者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，而消堅化淤之藥，可偕之以奏效也」。今用麻黃入手太陰，以逐寒搜風開閉散淤，透邪外出，而去病根。 杏仁，性慍，味甘苦，可升可降，氣薄味厚，亦為入手太陰之劑。《本草求真》謂：「杏仁，既有發散風寒之能，復有下氣除喘之力」。本例用杏仁配麻黃，開毛竅，利氣機，使久郁之寒邪得有出路。不僅如此，杏仁還能散結滯，故此證用之，不在於降氣平喘，而在於散太陰之寒邪，通經脈之凝滯。去桂枝，不使增強發汗之力；加半夏，取其燥脾濕，散鬱結之功；使以甘草，不僅甘平緩中，為麻杏之匡助，而且能表能里，可升可降，通經脈，利血氣。 前人云，用藥如用兵。「運用之妙，存乎一心」。推之經方之應用，這個「妙」字，蓋為「師其法而不泥其方」歟! 太陰證痰咳（慢性支氣管炎） 李×，男，5歲。北京某所幹部之子。 【病史】初生不久，即患支氣管炎。一至四歲時，曾先後在北京××中醫院住院治療。因纏綿不愈，身體益弱，經常感冒發燒，咳嗽反覆加重。1978年7月來診，按太陰證痰飲咳嗽論治，兩診痊癒。 【初診】患兒咳嗽已一年多，頻頻發作。痰清稀，睡時可聞痰鳴聲。食納不佳，面萎黃，體瘦。舌質偏淡，苔自滑膩。觸雙手，肌膚微冷，此為手足太陰兩髒同病，水飲久留不去，上干於肺，致常年痰咳不止。法宜溫化水飲，降逆止咳。以小半夏加茯苓湯加味主之。 處方 法夏10克　生薑10克　茯苓12克　紫菀6克　冬花3克　甘草3克　二劑 【二診】服上方兩劑，咳嗽減，痰鳴消；但仍吐清稀痰，上方損益再服。 處方 法夏10克　乾薑6克　茯苓12克　甘草6克 1979年5月24日追訪，患兒家長說：經范老治癒，去冬今春再未復發。 【辨證】患兒面黃、體瘦、食少、肢冷，舌質偏淡，皆脾為濕困，失其健運，化源衰少之證。而咳痰稀薄，苔白滑厚膩，又為痰濕內蘊，上干於肺之象。 加以臥則痰鳴，顯系寒飲上泛喉間，呼吸之氣激發使然。正如仲景所云：「水在肺，吐涎沫」，「水在脾，少氣身重」。可見，此例病根，首責於手足太陰皆為水濕所困，並互相連累，致使痰飲咳嗽更加膠著難愈。本例痰飲，投以小半夏加茯苓湯，為振奮陽氣，治病務求其本之意。原方《金匱要略》用以主治痰飲咳嗽。方中半夏、生薑化飲降逆；加茯苓以去水安神。加甘草者，以助脾氣，並配乾薑以溫中；加紫菀、冬花者，更增消痰下氣之效。且小兒臟腑嬌嫩，生機蓬勃，一旦病邪衰退，即不宜頻頻用藥，故囑其著重調理後天，扶正以驅余邪。 【按語】後世不少《傷寒論》注述認為，六經僅三陽與少陰有咳。其理由為《傷寒論》中，太陽、陽明、少陽病咳記載較多；而少陰病咳，屬少陰陽虛，或屬少陰熱化，但亦非必然見證；何況太陰、厥陰篇並無病咳之記載。而本例痰咳，何以按太陰證論治?第一，「五臟六腑，皆令人咳」，非獨肺也(《素問•咳論篇》)；但五臟六腑之咳，又必皆表現於肺。他髒之病，必須起於肺，或累及於肺，方能出現咳嗽。故張景岳說：「咳證雖多，無非肺病」，喻嘉言亦認為：「咳者，肺之本病也」。 第二，本例患者之痰咳，不僅脾為濕困，且為水氣襲肺所致。顯然為足太陰脾與手太陰肺同病。 第三，或問，傷寒六經傳足不傳手，足太陰脾濕何能上干手太陰肺?其實，後世不少注家對此已有闡述。如《傷寒六經辨證治法》云：「人之充滿一身，無非氣血所養，晝夜循環，運行不已，豈有止行足而不行手乎……?設或不傳，氣逆作滿，何經而來?如謂不然，仲景設有桂枝麻黃，乃肺經藥也，豈虛言哉!」第四，即使「傷寒論》中僅三陽與少陰有咳，正如近世學者認為：「《傷寒論》是仲景書的總論」 (《傷寒論證治類詮》)。很明顯，我們焉能苛求，仲景在「總論」中，必須將六經諸咳羅列無遺! 太陰證寒呃（胃神經官能症） 羅×，男，25歲。四川新津縣某鄉，農民。 【病史】1969年冬，時感胃脘隱痛，按之似包塊。便秘而腹不滿，未予治療。翌年，胃脘持續疼痛，噯氣吞酸，呃逆氣阻，曖出始舒。曾按「胃炎」治療數年，後轉成都××醫院診為「胃神經官能症」，後改由中醫按「肝胃不和」等論治，時痛時緩，遷延至1973年冬，病情加劇。1974年4月初來診。 【初診】形體消瘦，面色不榮，陣陣呃逆，胃脘疼痛，遇寒加劇。數月來，只能食稀粥流質，飲入頻頻發嘔，泛吐清涎。大便先結後溏，數日一次。舌質偏淡，苔白滑，脈沉。此為足太陰脾虛寒呃，法宜溫中健脾，行氣化濁，以理中湯加味主之。 處方 黨參20克　乾薑15克　白朮15克　炙甘草6克　茯苓20克　砂仁12克　白蔻10克　法夏15克　三劑 【二診】呃氣減少，腹痛緩解，繼上方加公丁香、吳茱萸，暖肝行氣止痛，再服五劑。 【三診】呃逆止，食慾增，大便暢，精神好轉。囑忌生冷。再將上方服十餘劑。月余後患者來告，飲食如常，已參加農業勞動。 1979年7月20日追訪：患者說，「現在身體健康，體力超過一般勞動力。」 【按語】呃逆一證，《素問•宣明五氣篇》云：「胃為氣逆、為噦」。《素問•寶命全形論篇》云：「病深者，其聲噦」。《金匱要略》將此證分寒呃，虛熱、實熱。此例寒呃，證屬足太陰。乃中陽不振，寒濕內聚，陰寒與胃氣相搏於中脘，以致上逆而呃。故不宜見氣逆即投降逆平沖之品。今用理中以溫中行氣，除濕化濁而獲效。 太陰證胃脘痛 周××，男，61歲。四川郫縣某鄉，農民。 【病史】胃脘痛二十餘年，時吐酸，呃逆。開始幾年，服藥後可緩解；後十年漸重，飢則時疼。1970年4月，病情進行性加劇，持續疼痛，納呆，體虛，便黑。急送××醫院治療，診為「胃潰瘍」、「胃癌待查」。建議手術，但考慮血色素僅4。5克，年老體衰，商定改由中醫保守治療。遂來成都就診。 【初診】患者按腹彎腰，呻吟不已；嘔吐酸水，時時呃逆，食不下，惡寒肢冷；舌淡、苔白膩濁。證屬太陰虛寒邪盛。法宜溫中散寒，消淤止痛，以四逆湯加味主之。 處方一 炙甘草30克　炮姜30克　制附片30克(久煎)　上肉桂10克　公丁香6克 處方二 回生丹，日服二次，每次三粒，痛止停服。 【二診】一周後來診，疼痛大減，便血止，泛酸、呃逆明顯減輕。以甘草乾薑湯加味緩服。 處方 炙甘草30克　炮姜30克　上肉桂10克　砂仁10克　白蔻10克　茯苓20克　白朮20克 服藥調養月余，疼痛消失，飲食正常。 1979年7月20日追訪：數年來，曾輕度復發一次，服甘草乾薑湯加味後愈，未再復發。現已七旬，尚可做一些輕活。 【按語】《素問•金匱真言論篇》云：「人身之陰陽，則背為陽，腹為陰」。腹部之病，按其部位，分屬太、少，厥陰。太陰為三陰之里，其脈從足入腹，屬脾絡胃。脾為濕土，陰中之至陰，凡傷於寒濕，則脾先受之。且與陽明胃相表里，脾虛胃亦虛，即所謂胃家不實，便是太陰病。此證顯系屬太陰虛寒邪盛。始終抓住太陰主證；而太陰溫里宜四逆輩，故首投四逆湯加味，兼以行氣通絡，散滯化淤為治，而病獲愈。 太陰證水腫 於××，男，4l歲。北京某機關幹部。 【病史】全身浮腫十年，近一年加重。出國工作期間，曾患瘧疾，服奎寧半年而愈。回國後，1969年到西南山區，在潮潤悶熱之坑道內工作一年多。逐漸感到全身乏力，肢體沉重，食慾減退，面與下肢開始浮腫。1978年初，病情發展，上肢麻木不能寫字，下肢關節冷痛，全身浮腫明顯加重。口乾，欲大量熱飲。小便短少。時而點滴難下，體重由140斤增至174斤。北京××醫院診為「前列腺炎」。但水腫原因始終未查明。 【初診】1978年8月4日。因一周前參加夏收後，浮腫加劇。面部與四肢尤甚，按之凹陷。神疲，納呆，腹滿，喜熱飲，腰痛，陽痿，小便短少。面暗黑無華，舌淡，苔白滑膩。此為太陰脾虛濕郁所致。初因濕熱內困，後傷及脾陽，故水液內停；而太陰之傷，又累及足少陰腎，法宜溫腎健脾，燥濕利水，以理中湯加減主之。 處方 制附片30克(久煎)　白朮15克　乾薑15克　炙甘草12克　茯苓12克　上肉桂6克(沖服) 【二診】8月18日。上方服十劑，浮腫減輕，頭昏、乏力好轉。原方再服二十劑。 【三診】9月18日。全身浮腫消退大半，納增，小便較前通暢。上方加桂枝10克，生薑皮60克，以增化氣行水之力。續服十五劑。 【四診】10月8日。浮腫基本消退，諸證均明顯好轉。為鞏固療效，以理中丸加味緩緩服之。 處方 黨參30克　炒白朮60克　乾薑60克　炙甘草30克　制附片120克　茯苓60克　上肉桂10克　十劑 共為細末，水打為丸。日服2次，每次10克　。 1979年5月15日追訪：服丸藥四個多月，病痊癒，體重由170餘斤降至140餘斤。 【按語】《素問•至真要大論篇》云：「諸濕腫滿，皆屬於脾」。脾乃至陰之髒，少陰又為太陰之母。故腎不主五液，脾不行水，則腫滿生焉。本例先後以理中湯加附子等，溫補太、少二陰，陽氣升，陰霾散，氣化行，水濕消，故病獲愈。 太陰證泄瀉（慢性腸炎） 劉××，女，26歲。北京某機關幹部。 【病史】從幼兒起，常年腹瀉，已遷延二十餘載，北京××醫院診斷為慢性腸炎。經中西醫長期治療未愈。1978年8月初來診，按太陰虛寒證泄瀉論治，三診病癒。 【一診】1978年8月1日。腹時痛，喜溫喜按。下利稀薄，口不渴，不思飲食。神疲體弱，面色蒼黃無澤。舌質淡，苔白厚膩。觸診肢冷甚。證屬太陰虛寒證泄瀉，法宜祛寒除濕，實脾固腎。先以四逆湯，繼以理中湯加味主之。 處方一 制附片60克(久煎)　乾薑30克　炙甘草30克 處方二 制附片60克(久煎)　乾薑18克　炒白朮24克　茯苓15克　炙甘草30克　上肉桂6克　紅棗30克　各五劑 【辨證】《傷寒論》日：「自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」。患者肢冷，口不渴，舌質淡，苔白而厚膩，皆濕寒阻滯之象，為太陰虛寒之證。 太陰在髒為脾，脾主運化，脾虛邪陷，則中陽不振；寒濕不化，氣機阻滯，故腹滿時痛；脾氣不升，寒濕下注，故下利益甚；脾失健運，後天失調，故不思飲食。但必須指出，此證不僅在中州；長期泄瀉，不可單責之於脾。所謂「五臟之傷，窮必及腎」。患者神疲惡寒，面色蒼黃，顯系下元虧損，命門火衰，腎陽不振。王和安云：「但溫其中宜理中，溫其中兼溫其下宜四逆。」故一診即投之以四逆、理中相繼為治。 【二診】8月23日。服藥後，腹瀉止，精神、睡眠均好轉，食量增加。面色略轉紅潤，舌淡紅，白膩苔減。多年陳疾，初獲顯效。但久病後，脾腎陽虛，不能驟復，宜繼守原法，效不改方，加減再進。 處方 制附片60克(久煎)　炒白朮24克　乾薑18克　炙甘草15克　紅棗30克　上肉桂6克(沖服)　茯苓15克 【三診】8月26日。近半月來，大便趨於正常。 上方加減，囑其續服一段時間，並注意忌食生冷，防止受涼，以資鞏固。 1979年4月20日追訪，患者說：自去年8月服藥後，從此未再腹瀉。 太陰證瞼廢（重症肌無力眼肌型） 文××，女，6歲。衛生部職工之女。 【病史】1976年1月20日晚，家長突然發現患兒眼縫縮小，眯眼斜視。旋即右眼胞下垂，無力睜開，復視。1976年2月，中國人民解放軍總醫院肌注「新斯的明」試驗，呈陽性反應，診為「重症肌無力(眼肌型)」，待查。同年3月28日，北京同仁醫院確診為眼瞼「重症肌無力」。1977年3月29日，轉××醫院。中醫診治一年。雖曾短暫開大瞼裂，但上胞重新下垂後，反覆治療無效。1978年5月10日來診，按太陰證瞼廢論治，三月基本治癒，現已鞏固一年余。 【初診】右眼瞼下垂而腫，視物困難，復視，午後尤重。面色微黃，乏力。舌質潤紅而暗；苔白灰黃、根部厚膩濁密布。此系脾濕之邪，蘊積已久，表實未解，上竄眼胞所致。證屬足太陰瞼廢，法宜開閉除濕，宗仲景甘草麻黃湯方意主之。 處方 麻黃3克　法夏12克　甘草6克　三劑 【辨證】眼瞼屬脾。脾主肌肉四肢，不僅專司運化水谷之精微，且-仃傳導水濕之功用。患兒面黃乏力，乃脾困之象。更以舌象分析，苔雖白黃粘膩，但質淡濕潤，顯系表實未解，寒邪久閉；脾濕之邪，蘊積益深。眼瞼既屬於脾，今水濕之邪不得外泄，而循經上竄於眼瞼，以致眼瞼腫垂，無力開裂，故屬足太陰之證。 《金匱要略》云：「里水……甘草麻黃湯亦主之」。吳謙等按：里水之「里」字，當是「皮」字。其意乃皮水錶實無熱者，則當用此發其汗，使水從皮毛而去。今本其意而變通其法：以麻黃之辛溫，開諸閉，驅水邪；半夏性燥而去濕，脾胃得之而健；甘草味甘，火土之色，補太陰大有奇功；配麻黃，更有通利寒濕之效，麻黃、半夏、甘草配伍，辛甘化陽，陽盛則濕消；甘草倍麻黃，化濕而不傷元氣。 上方服三劑後，眼皮稍可活動。原方加桂枝，溫通經脈，辛以散邪；配杏仁，疏理肺竅，入手太陰以利水之上源。再服一劑，患兒眼瞼開裂稍大，後隨證加減。 6月初，患兒曾有一整日可略微睜開右眼瞼。苔濁膩始退，脾濕稍減。原方損益續服十二劑。 【二診】舌質轉淡紅，白膩苔續減。濕濁內困已有消退之象，惟眼瞼變化無進展。改服自製「針砂散」，加強療效(後又以甘草麻黃湯加減配合服)。 處方 「針砂散」方每味10克，共研細末。第一周，每日晨空腹眼一次，每次2克　；一周後，三天服一次，每次2克，共服三周。 【三診】舌質淡紅，白膩苔大有減退。脾濕漸化，脈絡始通，眼瞼開合較前自如。但余邪未盡，應益土行水。本苓桂術甘並小半夏湯方意主之。 處方 茯苓15克　桂枝6克　白朮12克　法夏12克　蒼朮9克　大腹皮9克　十劑 【四診】病情大有好轉，原患眼午後較重，近日晚間觀察，雙目基本一致。舌質已正常，白厚膩苔已退。患眼瞼稍厚，開裂較正常眼略小。病雖向愈，參之舌象等，尚屬脾濕之邪未盡解，輸化功能仍嫌不足。亟應抓住轉機，健脾化濕，理氣和中，助其運化之力，上方加減續服十五劑。 【五診】1978年8月初，「瞼廢」基本治癒，視物已正常。惟眼胞仍稍厚，乃脾虛兼濕之象。以五苓散利水健脾，再除余邪。 處方 豬苓10克　茯苓15克　澤瀉10克　白朮12克　桂枝6克　五加皮10克　三劑 其後，曾間服上方湯劑；或服剩餘之針砂散(有時間隔二、三周服一次)。 1979年3月8日，患兒再赴同仁醫院複查：未見異常，為重症肌無力恢復期。1979年7月18日訪問家長，患者眼瞼恢復良好。 【按語】現代醫學所稱重症肌無力，是以骨骼肌無力為特徵的一種神經肌肉間傳遞功能障礙性疾病。 相當於中醫之上胞下垂，因其難治難愈，又名「瞼廢」。 目為五官之一，「五臟六腑之精氣，皆上注於目」。十二經脈，亦均與眼部密切關聯。眼病雖為局部疾患，多由內臟病變而引起，內服藥則重於整體考慮。大體說來，此證可分為先天與後天兩大類：先天性患者，往往因發育不全而形成，常發於雙眼；後天性多由於脾弱氣虛，脈絡失和等所致，常發於一目。本病例，當屬後者。 本例瞼廢，以六經辨證應屬太陰證。太陰者，土也。在髒為脾，在氣為濕。寒邪侵入太陰與濕相搏，於是寒濕阻滯經絡，精微物質不得上呈，眼瞼失養，以致上胞腫垂，無力開合。寒濕內困於陰土難以消除之際，僅用補中益氣，昇陽舉陷之常規方藥，不能除其寒濕之邪，故效果不顯；應散寒除濕以祛邪，脾陽得伸，運化復常，精微物質得以上呈，此才是治病之本。故遵仲景太陰病亦可以從外而解之變法，「於寒濕中求之」。先投以甘草麻黃湯，促使邪從皮毛速去(現代醫學認為，加注麻黃素亦可加強「新斯的明」療效)；並以五苓散除余邪而收功。