戴麗三醫療經驗選 · 調和營衛與桂枝湯

桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，仲景方約二百餘首，其中用桂枝湯加減變化而出者，計有二十八方，約占七分之一。此方不僅用於外感風寒表虛證，且大量用於臨床各科之無表證者。前人柯韻伯、王子接、鄭欽安都談到本方既是解表劑，又是和里劑，尤其王子接論述傷寒方，列桂枝湯為和劑祖方。歷代醫家稱譽此方為仲景「群方之冠」。實踐證明，桂枝湯功用既能調和營衛，又能燮理陰陽，與麻黃湯之專於發表，及三承氣湯之專於攻里者不同。正因為它具有解表和里的功效，因此，可用於營衛失調，營衛不足及陰陽失調所導致的許多病症。但是，歷代註解《傷寒論》的某些醫家，大多將它局限於治太陽表虛證。現代出版的某些方劑專書亦只強調其解表的一面，而忽視其更為重要和里的一面，易使讀者產生桂枝湯僅能用於外感表證的錯覺，限制了該方對許多里證的運用。特別是晉朝王叔和「桂枝下咽，陽盛則斃」一語出來後，有的醫家臨證時不加分析，有的甚至對桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方，或將之人為地劃了禁區。 實踐證明，《傷寒論》所載之方劑，是有理論根據的，並有嚴謹的法度可循。如離開理論而談方劑的效能和運用，必?將成為無源之水，無本之木，至有「千方易得，一效難獲」之嘆。古代方劑，特別是經方，其組成一般都貫穿著理、法、方、藥的有機聯繫。方與藥，蘊藏著質量互變的規律;證與方，體現著異病同治、同病異治的辯證思想。掌握方劑的運用，必須首先掌握制方的原理，只有在理論的指導下，方能使治法、方劑和藥物相互緊密聯繫起來，從而在中醫辨證論治過程中體現出理、法、方、藥的統一性。所謂善學者，取其法，而不泥其方。這說明重視理論學習，掌握精神實質的重要性。只有如此，才能真正理解和掌握經方的效用，擴大其治療範圍，突破人為的局限。 一、營衛概要 桂枝湯主要功效是調和營衛，燮理陰陽，它不僅用於外，感表虛證，更重要的是用於內傷營衛不和，陰陽失調的許多疾病，這就有必要系統而概要地回顧一下有關營衛方面的理論，以加深對桂枝湯方義的理解，更好地掌握其臨床運用。 （一）營衛的生成《靈樞·營衛生會篇》云：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端。」具體地描述了營衛的生成，來源於飲食物經過中焦脾胃的吸收轉化而成的「精氣」（指具有營養價值者），通過心肺的氣化作用則化為營氣與衛氣。 （二）營衛的分布與生理功能《素問·痹論篇》云：「榮者（榮與營通用），水谷之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也。故循脈上下。貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣饌疾滑利。不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於盲膜，散於胸腹。」指出了營與衛性質不同，故功能和分布也不同。《靈樞·邪客篇》云：「營氣者，泌其淖液，注之於脈，化以為血，以營四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之懍疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也」。指出了營氣系精氣之柔和成分，是水谷入胃，借中焦熱能，吸取其汁液，流注於脈中，化而為血，故常營血並稱。衛氣乃水谷入胃，是中焦之熱能所蒸發出的氣體，屬精氣之雄厚成分，不能入於血脈之中，只能循宗氣而分布於血脈之外，運行於皮膚，分肉和四末，故常肺衛並稱。但兩者之間是相互為用，不可分割的，正如張景岳所說：「衛主氣而在外.然亦何嘗無血，營主血而在內，然亦何嘗無氣。故營中未必無衛，衛中未必無榮，但行於內者，便謂之榮，行於外者，便謂之衛。此人身陰陽之道，分之則二，合之則一而已。」這更加具體地論述了營、衛、氣、血的實質與功能及其分布的不同。 （三）營衛與臟腑的關係《難經》第三十二難云：「心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛，通行經絡，營周於外。」具體的指出了心肺與氣血榮衛的密切關係。由於心主血，肺主氣，營衛統掇氣血，心肺為之主宰，經氣的環流，促進了營血運行全身，揭示了營衛直接與心肺的關係，與氣血相連。營衛與氣血，營衛與心肺，均存在著內在的緊密關係。 若進一步加以探討，心主血，肝藏血，脾統血，根據營衛統攝氣血及張景岳所云：「血中有氣，氣中有血」的理論，血液的進行和統攝，必須靠氣的推動，才能發揮作用，才能保持一定的溫度。如果營衛調和，營衛不虛，則心、肝、脾功能正常;否則易導致這些內臟功能的紊亂。脾不僅能統血，還能益氣，因能益氣，才能使水谷精微化生營衛。故金元四大家之一的李東恆說：「胃為衛之本，脾乃營之源。」說明脾胃乃營衛生化之源。 腎主諸陽，衛為氣，屬陽，衛陽與腎陽相通，營衛雖生化於中焦，但屬陽氣的衛氣卻出於下焦」（見《靈樞·營衛生會篇》），可見衛氣與腎密切相關。 綜上所述，營衛與心、肺、肝、腎、脾胃有著十分密切的關係。換句話說，調和營衛和補養營衛，有助於這些畦腑功能活動的加強。亦可以說，這些臟腑的某些疾病，當反應出營衛失調或營衛不足時，通過調和營衛或補養營衛，即可得到糾正或恢復。 （四）營衛的病理表現 營衛的生理功能正如前述，當其功能正常時，由於有營血榮養，衛氣衛外，則無病理狀態出現。一旦營衛失調或不足.則產生病理反應。如「衛氣失司」，臨床就產生風邪傷衛的太陽表虛有汗的桂枝湯證。如營虛不和，臨床就容易產生寒邪傷營的太陽表實無汗的麻黃湯證，這僅只是風、寒二邪侵犯營衛在病機上的區別之一。但「風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人」。（見《靈樞·百病始生篇》）。宋代醫家嚴用和說：「大抵人之有生，以元氣為根，營衛為本，根本強壯，營衛和平，腠理緻密，外邪客氣，焉能為害。」指出了元氣和營衛乃人之根本，營衛和平，則外邪難犯。 營衛久虛，還可出現某些較為嚴重的疾病。《素問·逆調論》指出：「榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也。」指出臨床上許多肢體麻木，運動受障的某些病證的發生，與營衛俱虛有密切的關係。 除上述者外，有些慢性病的某一階段，營病及衛，衛病及營，二者不可截然分開。但臨床往往易被忽視，或不易鑑別，營衛失調和營衛氣化功能不足又是某些疾病發展變化的關鍵所在。只要糾正了營衛失調或增強了營衛功能，疾病就可逐漸趨向好轉。如忽視了調整營衛功能，疾病就可逐漸轉向縱深發展或日趨嚴重。因此緊緊掌握增強營衛功能的調治方法，對疾病的發展變化起著決定性的作用。 二、桂枝湯方解 桂枝湯由桂枝、杭芍、甘草、生薑、大棗五味藥物組成。因其配伍巧妙，具有滋陰和陽、調和營衛、增強營衛功能等功效，本方剛柔相濟，補散兼施，扶正祛邪，堪稱制方典範。 桂枝味辛，性溫，陽也。有助陽化氣，溫通經脈，化濕利水之功效，尤能助心肺之陽。其歸經入心、肺、膀胱。如臨床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之氣化功能，五苓散才能起通調水道的作用。概括其功用，具有和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中等六大功效。 杭芍味酸，性寒，陰也。取味酸能收斂營陰（即止汗、止血、止津液耗散），性寒能入營，具補血、平肝、止痛之效。 生薑味辛辣，性溫，發散風寒，溫中止嘔，配桂枝增強助衛陽，解肌表，除外邪之功。二者合用為薑桂湯，辛甘化陽，以調周身之陽氣。 大棗昧甘，性溫，配芍藥補營陰，二者配伍，酸甘化陰，以滋周身之陰液。 甘草昧甘，性平，通行十二經，有護衛中氣，調和諸藥，安內攘外之功。配桂枝為桂枝甘草湯，能溫補心陽;配芍藥為芍藥甘草湯，能和營養陰，舒攣止痛。 總之，從桂枝湯的兩味主藥來看，桂枝辛溫.助衛陽發汗，芍藥酸收助營陰止汗，兩藥相合，在於通過桂枝助衛陽、發汗之功，使外邪隨汗而解，通過杭芍的助營陰止汗之功，保護營陰不致被再度損傷。二者配合是發汗之中寓斂汗之旨，既發汗，又止汗，既矛盾，又統一的作用，揭示了營衛的功能與作用以及桂枝湯一表一里，一陰一陽，故謂之和劑。前人所謂桂枝湯「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」之論，頗符合臨床實踐。 三、臨床運用 以桂枝湯加減在臨床上的運用比較廣泛，今擇其常見者，簡介如下： （一）更年期營衛失調《素問·上古天真論》雲。「女子六七，三陽脈衰於上，面皆焦，發始白，七七，任脈虛，太陽脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」論述婦女年進四十以後生理上的變化過程，由於營衛與心肺相連，與氣血相關，心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，氣血精液逐漸衰退，沖任二脈失於滋養之源，出現月經紊亂，營血不足，時而潮熱、出汗，時而畏寒、惡風，血不養心，時而心悸，時而虛煩不眠，營虛不與衛和，則見肌肉跳動，四肢痠脹，浮腫等症。從病理變化過程來看，初期由於營衛不和，舌多淡潤，脈多弦虛或浮虛。可用桂枝湯倍芍藥，加香附，麥芽、烏梅、冰糖，和營之中寓調氣養肝，進而用新加湯助營加香附、麥芽，疏理氣機。如四肢疫脹較重者，本方再加桑枝以活絡。至於月經紊亂.或前或後，或一月二次，淋漓不盡，或腰痠腹痛，或數月一次，可用《金匱》大溫經湯。因該方有桂枝湯增強營衛為基礎，用治寒凝經脈，木郁不舒，肝氣下陷所致之經漏淋漓，腹痛腰瘥，脈多沉遲或弦緊者。此方全在桂枝配芍藥，於化氣通陽之中寓斂陰之旨。 （二）外傷或術後營衛虛損 由於外傷或術後，營衛虛損，營虛不與衛和所致低熱，用桂枝湯倍芍藥加烏梅、知母、冰糖，助營退熱。如肢體麻木者，用參芪歸桂枝湯加香附、麥芽，和營助衛之中兼補氣血而行滯氣。 （三）營虛肌肉跳動 此症多見於老年婦女，因其營血不足而致肌肉跳動，有時兼有麻木，狀似風濕，但與風濕有別。風濕麻木跳動，或疼痛多在關節，營血不足麻木跳動多在肌肉與筋膜;風濕多有苔，營血不足多無苔。治療風濕宜驅風除濕，治療營血不足始終宜在調和營衛的基礎上著重補養氣血，處方以大劑量新加湯加桑枝，或用參芪歸桂枝湯。此證忌用祛風除濕發散之藥，因風藥辛燥更傷營陰。 （四）營衛俱虛肌膚發癢 亦多見老年婦女，心營、肺衛俱虛，皮膚發癢，但無疹塊，遇風更甚。舌潤無苔，。脈多沉弱。用桂枝湯，杭芍改赤芍，並加重赤芍劑量，再加葛根、防風，均能取得療效。皮膚發癢，臨床有虛實之別。虛證多見老年婦女，其中有津枯血燥與營衛俱虛之不同，如屬津枯血燥發癢，必見舌紅質干，脈多弦細而數，此方叉非所宜。 （五）胃腸型感冒和腹瀉痢疾 足陽明胃為多氣多血之海，胃腸病證直接與氣血失調有關，此證之治療應將調和營衛與調和氣血結合起來。如病在胃，出現寒熱、嘔吐、噁心、舌膩、脈緊者，用藿香桂枝湯，解表和中，理氣燥濕降胃（方見醫案部分）;如病在腸，出現寒熱、腹痛、泄瀉，脈緊或浮緊，用桂枝湯加葛根、防風，如出現里急腹痛瀉痢，用桂枝湯加葛根、香附、黃連、木香、焦楂。每年夏秋季節，胃腸型感冒，多以此二方施治，能收退熱、止嘔、止瀉、止痢之效。 （六）妊娠期營衛不調胃氣虛弱 妊娠初期，營衛不和，畏寒，疲乏、食少、嘔吐，本《金匱》用桂枝湯為妊娠第一方之旨，重用生薑，確能緩解妊娠反應，增進食慾，止嘔吐，除畏寒。此方僅用於營衛不和，胃氣虛弱者，如兼有肝胃鬱熱，或膽氣上逆者，屬小柴胡湯適應證，本方又非所宜。 （七）營衛受損所致痹證 此類痹證是病邪傷及營衛，「營虛不仁」，「衛虛不用」。「營虛不仁」是病邪傷及營分，血中營氣不足，因而肢體感覺麻痹，臨床治療中，宜以桂枝湯倍芍藥為第一步，進而用新加湯為第二步，新加湯再加當歸為第三步。「衛虛不用」是病邪傷及衛分則局部的真氣去，而邪氣獨留。真氣去則功能消失，因而肢體運動受限，臨床治療，以黃芪桂枝五物湯為第一步，進而用桂枝湯加附片為第二步，或再加黃芪為第三步。若營衛兩虛，常以新加湯加重附片劑量而取效。 （八）營衛不調之失眠《靈樞·營衛生會篇》「營衛各行二十五度，分為晝夜……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰……」，說明營衛與人體的寤寐關係極為密切。如老年之人，或病後營氣虛衰，營衛失常，衛氣內伐，經常出現難於入眠，或多夢易醒。甩桂技湯倍芍藥加山萸肉、果杞、桔絡可取寧心安眠之效。 （九）配補陽還五湯治氣虛血瘀營衛不足的中風後遺證 清代王清任的補陽還五湯，將補氣藥與活血化瘀藥結合起來，用治半身不遂，口眼歪斜等中風後遺症有一定療效。但因缺乏脈象，以方測證，脈象必屬虛象，如屬實象，即弦滑數之類脈象，此方不可誤投，否則，不但無效，還可導致變證。既然營衛與氣血相關，則氣虛所致之半身不遂直接涉及營血與衛氣，只有營衛健運，才能促進氣血生成。只有營衛健運，補陽還五湯才能發揮補氣和活血化瘀的作用。因此，余常將此方與調和營衛的桂枝湯結合起來運用。實踐證明，較單用補陽還五湯原方療效明顯提高。然而，半身不遂一證，病理較為複雜，有虛實之分，有陰陽之別，虛實之中，又有虛實相兼等情況，臨床必須仔細體審病情，方隨證變，才可取效。 （十）治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛 膀胱與腎相表里，其經脈互相聯絡。足太陽膀胱經膿起於目內眥，上頭頂，下項，行於背、腰部，後分二行，至下肢外側後面，到達足小趾的至陰穴與足少陰腎經相通，過足底湧泉穴繞內踝穴，沿下肢內側後面上行，入少腹，挾臍旁上行腹部和胸部，至鎖骨下的俞府穴而止。由於外邪或里寒之氣導致營衛失調，經氣阻滯，出現胸、腹、背、腰及上下肢疼痛，用本方加防風、香附、麥芽，在增強營衛功能盼基礎上兼以理氣祛寒行滯。若上肢痛，上方加桑枝以通絡;下肢痛加淮牛膝，活血通經並補肝腎。 （十一）用於體弱，病後或產後營衛失調 此類患者常感時而微寒，時而微熱，自汗，疲乏，脈緩，可用桂枝湯加黨參，或用桂枝湯與生脈散合用。 （十二）用於小兒麻疹、水痘初期 患兒發熱不高，氣血較弱，痘疹隱約不現，古有「疹出於肺，痘出於胃」之說。審無唇紅舌赤等熱象者，可用桂枝湯加川芎、葛根，增強營衛，鼓舞肺胃之陽，促痘疹外現。如兼寒邪外束，亦可加麻絨少許，使之宣發外透。 結語 本文從營衛的生成、分布與生理功能、營衛與臟腑的關係、營衛的病理表現等方面，論述了營衛在人體的重要意義，以及因營衛失調和營衛不足所產生的一些疾病。這些病證，在營衛理論的學術思想指導下，通過長期臨床實踐，以桂枝湯為基礎，靈活加減，取得了良好的療效，從而說明了桂枝湯加減可廣泛用於內、婦、兒、外各科由於營衛不足和失調所致的不少疾病。