瀕湖脈學白話解 · （十）真髒絕脈

病脈既明，吉凶當別。經脈之外，又有真脈①。肝絕之脈，循②刀責責③。心絕之脈，轉豆④躁疾⑤。 脾則雀啄，如屋之漏。如水之流，如杯之覆。肺絕如毛，無根蕭索⑥。麻子動搖，浮波之合⑦。 腎脈將絕，至如省客⑧。來如彈石，去如解索⑨。命脈將絕，蝦游⑩魚翔。至如湧泉，絕在膀胱。 真脈既形，胃已無氣。參察色症，斷之以臆。 【提要】 此段講真髒脈的脈象。 【注釋】 ①真脈：即真髒脈，是五臟功能衰竭，真髒之氣外顯，失去胃、神、根特點的脈象。由於其主要見於病邪深重、病情危篤的情況下，所以又名「死脈」、「絕脈」、「敗脈」、「怪脈」等。 ②循：依照、順著。此處作「按」、「摸」講。 ③責責：銳利可畏的樣子。 ④轉豆：正在轉動的豆粒。 ⑤躁疾：形容脈來去極快無倫。 ⑥蕭索：即蕭條、冷落。此處指脈沉候無動靜。 ⑦浮波之合：水面上的微波，前後相互疊和，兩波界線不能分清。此處形容脈來應指模糊不清。 ⑧省客：指脈閉塞似無，忽而應指而來。張景岳：「如省問之客，或去或來也。」《素問·大奇論》：「脈至如省客，省客者，脈塞而鼓，是腎氣水足也。」 ⑨解索：形容脈來時慢時快，散亂無序，就像朽壞的繩索，解散而紛亂無序。 ⑩蝦游：形容脈來時而浮淺在上，或靜中一動，如蝦游水中一樣。 魚翔：形容脈來頻率極快，浮泛無根，似有似無，節律嚴重不齊，寸口不顯，僅見於尺部，如魚游水中，頭定尾搖。 【白話解】 病脈的脈象主病都已明晰，預後吉凶應當可以辨別。而常脈之外，亦有真髒脈斷定吉凶。肝的真髒脈，脈來如循刀刃，堅硬而乏柔和；心的真髒脈觸之如豆旋轉，躁急而少從容；脾的真髒脈如鳥雀啄食，連連數急，又如屋漏殘滴，時斷時續，又如水流不返，杯覆不收，脈氣不繼；肺的真髒脈，如觸之鳥毛，漂浮無根，缺少生氣；腎的真髒脈，如不速之客，來去無常，來如彈石，堅勁而乏柔和，去如解索，散亂而無根基；命門的真髒脈，如蝦之游在波，時隱時現，如魚之翔在水，似有似無；膀胱的真髒脈，如湧出的泉水，有去無來，浮散無根。真髒脈預示患者胃氣已無，病情危重，但注意要四診合參，結合其他見證，綜合分析判斷，以免誤診。 【解析】 真髒脈一般提示臟腑之氣衰竭，胃氣敗絕的危重證候。有的醫家認為真髒脈見，病情危殆，不可救治。但從現代臨床實踐來看，有少數心臟功能紊亂者 ,也可暫時出現所謂的「真髒脈」，並不預示病情危重。現代醫學發現，疾病的危重階段，可見「真髒脈」。而真髒脈大多見於器質性心臟病導致的心律失常。此外，無器質性病變而心臟功能性失調者，有時亦可出現「真髒脈」，當與胃氣衰敗，病情危重的「真髒脈」有別。 關於真髒脈，古今脈學研究多以「十怪脈」論述。「十怪脈」的現代研究主要成果如下： (1)釜沸脈 其特徵可歸納為三個方面：①脈浮在皮膚，搏動表淺；②脈來有出無入，脈率極快，息數俱無；③脈律基本規則。現代醫學研究表明，釜沸脈是一種心率 180次／分以上，脈率極快，測數困難，脈搏搏動淺表無力，脈律基本規整的脈象。臨床上具有突然發作，突然終止的特點。 其病理機制：釜沸脈由一種快速率的心律失常所致。臨床常見於室上性陣發性心動過速及器質性心臟病，頻發的室性心動過速易轉化成室顫和室撲而猝死。實驗性釜沸脈出現於注射高濃度的異丙腎上腺素後。常常在心率為 181～ 250次／分之間出現。由於心率驟然增加，心臟舒張期縮短，心室舒張不全，心室充盈減少，使心臟搏出量下降，血液對血管壁側壓作用明顯減弱，而出現極端浮而無力的脈象。 釜沸脈出現時的臨床表現與心臟有無器質性改變，以及釜沸脈持續時間長短有關。 無器質性心臟病者：①釜沸脈持續時間短者，有心悸、恐懼、頭昏、手足麻木感；②持續時間長者，如達數日甚至一周者，可出現心衰、休克甚至造成死亡等。有器質性心臟病者出現釜沸脈時，可使原症狀加重，見呼吸困難、缺氧、端坐呼吸、血壓下降等。冠心病者，可誘發心絞痛，甚至暈厥不省人事等。有的病人可於釜沸脈發生後 20～ 30分鐘出現多尿現象。 也有些無器質性心臟病的人是由於情緒激動、勞累過度、飲酒過度或吸菸過多等所引發；電解質紊亂時的低血鉀症，洋地黃、銻劑中毒，去甲腎上腺素、異丙腎上腺素過量等也可發生釜沸脈。所以臨床一定要把釜沸脈象與臨床表現、心電圖等檢查結合起來，綜合分析判斷，以獲得早期、及時準確地診斷與治療。 (2)解索脈 其表現特徵為：脈來快慢不等，乍疏乍密，脈力強弱不等，脈律散亂無序，絕無規律。脈率在 90～ 130次／分之間。其快慢與強弱交替的形象最為明顯。現代醫學研究表明，解索脈是一種脈律散亂，脈力大小不等，脈率時快時慢反覆出現，且脈率紊亂的脈象。解索脈可區分為陣發性與持久性兩型。陣發性解索脈發作時間僅為數秒、數小時或數日；持久性解索脈可持續數周、數月甚至數年以上。反覆發作的陣發性解索脈可發展為持久性解索脈。陣發性解索脈脈率常較快，而持續性脈率多在 100次／分以下。 其病理機制：解索脈的形成主要為心房顫動所致。心房顫動時，房性衝動到達房室連接組織，同時遇到房室連接組織的絕對和不同階段的相對不應期，而發生完全性或不完全性干擾。由於房室律不規則，房室連接組織內的不規則傳導，而引起心室律快慢不勻和心室搏動強弱不同，使脈率的快慢和強弱不等。心率 90～ 130次／分時，解索脈的形象最為明顯。出現解索脈的患者 90％以上患有器質性心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、房間隔缺損、肺心病、心肌炎、風濕性心臟病，致二尖瓣狹窄及關閉不全的患者常有解索脈。無器質性心臟病因者出現解索脈時，臨床多表現為陣發性，發作時間大多短暫，症狀輕微，預後較好，故可稱「良性」或 「功能性」 解索脈。 (3)雀啄脈 其特徵有：連連急數，三、五不調，頓然歇止，良久復來，具有反覆發作的特徵。現代醫學研究認為，雀啄脈是一種脈搏連續快速搏動三次以上 (或五六次 )後出現一次較長時限的歇止，並有頻頻發作的短陣性不規則脈象。臨床上可突然發作，驟然終止，也可由結脈發展而來。因此，雀啄脈是一種短陣頻發性結脈呈三、五不調節律的脈象。 其病理機制：雀啄脈的形成，主要由於短陣性頻發性室上性或室性心動過速所引起。數次過快的心室收縮、心室充盈不足，心臟排血量減少，動脈血壓降低，發作時其動脈周期＜ 0.37秒，所以表現有連連急數的有進無退之感。突發驟止，反覆發作，發作之後有一段長時限的間歇代償期，所以脈搏出現三、五不調，時而良久復來的特徵。雀啄脈患者可見心悸、頭暈或頸部脹感，或有焦慮、恐懼。情志失調、勞傷太過、低血鉀、洋地黃中毒等引起的雀啄脈多為短陣房速所致；嚴重廣泛的心肌損害，如急性心肌梗死、心肌缺氧、嚴重器質性心臟病發生的雀啄脈為短陣性室速所致。測得雀啄脈的，應及時結合心電圖及全身性症狀綜合分析判斷，及時採取對應的急救措施，因為這種脈象的出現一般預示著病情的進展或危重。 (4)麻促脈 其特徵主要有：常居沉位，脈來細弱無力，脈律不齊。脈率多在 150次／分以上，有時測數困難。現代醫學研究認為，麻促脈是一種嚴重心律紊亂時的脈象，脈率快 (160次／分以上 )，脈律極不規整，心室輸出量顯著減少，血壓較低時脈搏細而微弱。 其病理機制：麻促脈的產生主要為多源性室性心動過速 (紊亂性心室律 )時的脈象。多源性室性心律常由多個節奏點控制，此時心室內可能同時存在幾種心律失常，如加短陣性室速、心室撲動、心室顫動、多源性室性早搏等。因此，心室律快而又極度紊亂，導致脈律極數，脈律零亂如麻子之紛亂；同時，由於心室律過快，心搏出量低，充盈血管不足，使脈體細弱無力。這種脈象臨床可見於器質性心臟病而引起的心室收縮不協調、陣發性心室搏動和室顫。也可見於嚴重的低血鉀症、洋地黃中毒或銻劑中毒，瀕危患者若見此脈，預示短時間內發生室顫，是死亡先兆。 (5)蝦游脈 其特徵主要有：脈位淺在皮膚，如蝦游水面之浮；脈來甚急，搏動無力而隱約可見；時而躍然而去，杳然不見。其中後者為主要特徵。現代醫學研究認為，蝦游脈是一種嚴重的心律失常，脈率 160次／分以上，脈位淺而無力。復發出現隱沒現象，隱沒時血壓為零，臨床上此種現象持續時間較短，僅數秒或數分鐘，是疾病瀕危的一種脈象。 其病理機制：蝦游脈是心臟發生扭轉型室性心動過速時的脈象，主要見於低血鉀症。由於心肌細胞內的鉀離子大量丟失，心肌細胞動作電位產生不同程度的延長，使超長期興奮性提高，心室自律性亦提高而產生異位心律，出現扭轉室速，以致心排血量明顯減少，血壓和脈搏消失，反覆出現，致使脈搏時隱時現，隱隱有形、躍然而去，形成蝦游之狀。所以與雀啄脈相似，也可能是臨終前的脈象。 (6)魚翔脈 其特徵主要有：脈率極快，浮泛無根，似有似無。現代醫學研究認為，魚翔脈也是一種嚴重心律失常的脈象，脈率 160～ 200次／分之間，發作初期脈體尚清楚，持續時間不長則脈突然減弱，脈弱無力呈似有似無現象，可轉化為麻促脈或蝦游脈。 其病理機制：魚翔脈也是一種嚴重心律失常而出現的脈象，臨床常見於室性心動過速而導致嚴重的血循環異常。由於心動過速，心室的充盈不足，從而使心排血量減少，動脈壓降低，冠狀動脈對心肌的供血不足，加上時間短，不利於消除心肌疲勞，而致心肌收縮力降低，脈搏突然潛伏，似有似無。可見於各種心臟實質嚴重損害的疾病，如風心病、冠心病、重症心肌炎、梅毒性心臟病等。 (7)屋漏脈 其特徵主要有：脈來良久一至，如殘屋之漏水，脈位於筋肉間，脈律或整或不整。現代醫學研究認為，該脈的脈律極慢，一息二至，脈率在 21～ 40次／分之間，多數為 35次／分左右，脈律基本規整的脈象。 其病理機制：由於心室率緩慢，心臟舒張時間延長，心室充盈血量大，每搏輸出量增加，以致收縮壓升高，而舒張壓每因心室舒張期延長而降低，造成脈壓差大，所以脈來如潮水之大，去時則緩而無力，三部脈充盈，有如水沖脈，並伴手指甲床見毛細血管搏動和頸動脈搏動增強。屋漏脈多由緩慢型的心律失常所致。可見於風濕性心瓣膜病、冠心病急性心肌梗死、病態竇房結綜合徵﹑完全性房室傳導阻滯等。若長期屋漏脈者，表示心肌病變瀰漫，症狀嚴重，預後較差。因精神過度疲勞，迷走神經張力增強而出現短暫的屋漏脈，預後良好。 (8)彈石脈 其特徵主要有：急促、闢辟湊指，脈體硬而堅。現代醫學研究認為，彈石脈是一種脈率快速，脈管發生高度硬化，彈性極差的脈象。觸摸血管時毫無柔和及軟緩感，同時外周阻力明顯增加。 其病理機制：由於各種原因產生的動脈粥樣硬化，受累動脈表現為內膜有類脂質的沉著，引起血管內膜增生，其後膜的中層逐漸退化或鈣化，使動脈失去彈性而變硬，因此觸診感沉，脈管堅硬如石。動脈硬化的病變分布，在體內多為散在的，如腎動脈粥樣硬化，可使腎實質缺血、缺氧而分泌大量腎素，使全身細小動脈痙攣及鈉、水瀦留，形成頑固性高血壓，累及心臟致左心室擴大，心率加快，或心肌損害，心動過速等，而致脈象闢辟急數，狀如彈石。彈石脈是一種無胃氣的真髒脈，預示病至晚期，預後較差。 (9)轉豆脈 轉豆脈的特徵有：脈率快速，難於計數，脈形如豆，輾轉如循薏仁，極滑。現代醫學研究認為，轉豆脈是一種心臟節律過速，血液黏滯度降低，血流加快而出現的一種滑數脈象。 其病理機制：該脈象出現在嚴重貧血時，由於血液攜氧量明顯減少，從而引起全身組織與器官缺氧而產生相應的變化。血液循環產生明顯代償變化，心搏及動脈與毛細血管搏動加強，脈壓增大，循環時間縮短，心輸出量增加，紅細胞因貧血而壓積減小，血沉加快，血液黏度降低，血流加快。所以脈出現滑數無力。若惡性疾病進展末期或病毒感染，病理產物所致紅細胞表面負荷減少，聚集加大，血沉加快，或因發熱，心肌受損，使心動過速，而出現轉豆脈。因此轉豆脈主要見於重度貧血、病毒性心肌炎，惡性疾病如白血病、紅斑狼瘡性心肌病等，預示疾病的惡化，心肌受累。 (10)偃刀脈 其特點可歸納為：脈體堅硬，細而無柔，脈動應指如循刀刃，至數無准。現代醫學研究認為，該脈是一種動脈硬化並伴有中小動脈血管緊張度顯著增強時出現的血管極細而弦堅的脈搏形象，是一種細弦緊的複合脈。臨床上可見於腎性高血壓及高腎素性高血壓病合併動脈硬化的重型病例。 其病理機制：偃刀脈主要由動脈粥樣硬化、腎血管病變及腎素分泌過多等引起的嚴重頑固性高血壓。血壓水平一般持續較高狀態，多在 200／ 100mmHg，甚至可高達 260mmHg以上。動物實驗也表明：該脈產生是在動脈硬化的基礎上，並伴有中小動脈的緊張性高度增強，小動脈過強的收縮，外周血管阻力增加，血管緊張度大，而致脈象呈現極細而弦堅。 十怪脈被古人認為是少神、無根、缺乏胃氣的脈象，但從現代醫學研究看，其中有功能性的「真髒脈」，並不預示病情危重。以古代的醫療條件、診斷技術，治療起來，確實有很大困難。現代的醫療水平已非古代所能比，很多出現真髒脈的患者，有的可以治癒，有的可以緩解。