重訂通俗傷寒論 · 第三章·表里寒熱
凡勘傷寒。必先明表里寒熱。有表寒。有里寒。有表里皆寒。有表熱。有里熱。有表里皆熱。有表寒里熱。
有表熱里寒。有里真熱而表假寒。有里真寒而表假熱。發現於表者易明。隱伏於里者難辨。真寒真熱者易明。
假寒假熱者難辨。今試舉其要以析言之。
第一節·表寒證
凡頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼者。皆表寒證。皆宜汗解。《內經》所謂體若燔炭。汗出而散者是也。但要辨無汗者。寒甚於風。為正傷寒。必須使周身大汗淋漓而解。蘇羌達表湯為主。隨證加減。自汗者風重於寒。為冷傷風。必兼鼻寒聲重。咳嗽噴嚏。但須 微汗而解。蘇羌達表湯去羌活、生薑。加荊芥、前胡、桔梗為主。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。蘇羌達表湯主之。惟寒已而熱。熱已而汗者。則為少陽之寒熱往來。症多目眩耳聾。口苦善嘔。膈滿脅痛。必須上焦得通。津液得下。
胃氣因和。津津汗出而解。謂之和解。輕者柴胡枳桔湯。重者柴胡陷胸湯選用。若發寒時身痛無汗。發熱時口渴惡熱。太陽表證未罷。陽明里證已急。則為少陽寒熱之重證。柴芩雙解湯主之。如身熱微惡寒無汗而微喘。頭額目痛。肌肉煩疼。此風寒由皮毛襲於陽明肌肉也。仍宜發汗。蘇羌達表湯去羌活、加蔥豉主之。總之有一分惡寒。即有一分表證。雖有大汗微汗之不同。而同歸汗解。太陽發表。少陽和解。陽明解肌。其理一也。
第二節·里寒證
凡傷寒不由陽經傳入。而直入陰經。肢厥脈微。下利清谷者。名曰中寒。仲景所謂急溫之。宜四逆湯者是也。
【榮齋按】這節舉證太簡單，特轉引石芾南學說以補充之。他在《醫原》里指出：「里寒一證，不外脾腎陽虛。
陽虛則化濕，故夾濕者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類，不離姜附，再觀其方中加減，皆欲其通陽開閉，重在腎也。真武一類，不離苓附生薑，欲其溫陽鎮水，亦重在腎也。理中一類，不離乾薑、白朮，欲其守中，重在脾也。」觀此，則知同是一個里寒症，而治法卻有分別──用四逆重在通陽開閉，用真武重在溫陽鎮水，用理中著重在溫脾守中。
第三節·表里皆寒證
凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐瀉。肢厥脈沉。此為兩感寒證。輕者神術湯加乾薑、肉桂。重者附子理中湯加薑汁、半夏。
第四節·表熱證
凡溫暑證。始雖微惡風寒。一發熱即不惡寒。反惡熱。汗自出。口大渴。目痛鼻干。齒板燥。心煩不得眠者。雖皆為陽明表熱。但要辨身乾熱而無汗者。尚須辛涼解肌。使熱從外達。蔥豉桔梗湯為主。隨證加減。身大熱而自汗者。只宜甘寒存津。使熱不劫陰。新加白虎湯主之。
第五節·里熱證
凡傷寒邪傳入里。溫熱病熱結於里。皆屬陽明腑證。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。腹脹滿。繞臍痛。心煩惡熱。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。甚則譫語發狂。昏不識人。大便膠閉。或自利純青水。仲景所謂急下之。而用三承氣湯者是也。
【榮齋按】傷寒陽明急下症，它只是里熱症的一部分，本節只有這些，不能包括全面。何氏在「重訂廣溫熱論」中對於里熱症分列七個類型，頗為明白曉暢，特轉引如下：（一）熱在營衛之候：身熱汗自出，不惡寒反惡熱，身面局部紅或腫，眼白黃，目珠脹，鼻孔干，唇燥，煩躁。輕發疹 ，重發丹斑。舌苔白而底絳，或兩邊白苔而中紅。或身熱反減惡熱反甚，咳嗽黃痰，上氣喘急。
（二）熱在胸膈、氣分抑鬱之候：咽燥喉痛，胸脅滿痛，甚或胸前紅腫，按之熱甚。小便色黃。舌苔濃白而糙，或黃膩而燥，或見紅點，或有裂紋，或黃白相兼，或灰白。
（三）熱陷心包及心，血分灼熱之候：譫語發狂，或沉昏嗜睡，或煩躁不寐，四肢厥逆，指甲紅紫，大便溏黑極臭，小便赤澀或痛，舌絳無苔，或舌上略有粘苔。
（四）邪熱攻腦之候：暈厥不語，兩手發痙狀如驚癇，時螈 ，頭獨搖，甚或遺尿直視，筋惕肉 ，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點。
（五）熱在胃腸之候：便血，便膿血，譫語多言，腹滿痛，唇裂齒燥，舌苔黃燥。
（六）熱陷肝腎之候：日輕夜重，朝涼暮熱，面少華色，口乾消渴，氣上衝心，心中熱疼，飢不欲食，食則吐蛔；四肢厥逆，煩躁不寐，小便澀痛，甚或癃閉，腰 足冷，大便或秘結或瀉水；舌絳無苔，或干粘帶澀，或紫中兼有黑點。
（七）熱陷沖任之候：朝涼暮熱，沖任脈動，少腹里急，陰中拘攣，甚或舌卷囊縮，小便澀痛，男則遺精腰痛，女則帶下如注。舌色焦紫起刺如楊梅，或舌紅無苔而膠粘，或舌紅中有白糜點。
第六節·表里皆熱證
凡伏氣溫熱。至春感溫氣而發。至夏感暑氣而發。一發即渴不惡寒。反潮熱惡熱。心煩譫語。咽干舌燥。皮膚隱隱見斑。甚則手足螈 。狀如驚癇。仲景所謂熱結在里。表里俱熱。白虎加人參湯主之是也。但要辨其便通者。但須外透肌腠。內清臟腑。新加白虎湯為主。柴芩清膈煎亦可酌用。便閉者。急以攻里瀉火為首要。白虎承氣、犀連承氣二湯為主。夾痰者。陷胸承氣湯、加味涼膈煎選用。夾食者。枳實導滯湯選用。夾血瘀者。桃仁承氣湯選用。夾溫毒者。解毒承氣湯選用。若血虛者。養榮承氣湯選用。氣血兩虧者。陶氏黃龍湯選用。
第七節·表寒里熱證
凡溫病伏暑將發。適受風寒搏束者。此為外寒束內熱。一名客寒包火。但要辨表急。里急。寒重熱重。外寒重而表證急者。先解其表。蔥豉桔梗湯加減。伏熱重而里證急者。先清其里。柴芩清膈煎加減。
第八節·表熱里寒證
凡病患素體虛寒。而吸熱冒暑。此為標熱本寒。只宜輕清治標。標邪一去。即轉機而用溫化溫補等劑。庶免虛脫之虞。
第九節·里真熱而表假寒
凡口燥舌干。苔起芒刺。咽喉腫痛。脘滿腹脹。按之痛甚。渴思冰水。小便赤澀。得涓滴則痛甚。大便膠閉。或自利純青水。臭氣極重。此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或紅而溫。六脈細小如絲。尋之則有。按之則無。吳又可所謂體厥脈厥是也。但必辨其手足自熱而至溫。從四逆而至厥。上肢則冷不過肘。下肢則冷不過膝。按其胸腹。久之又久則灼手。始為陽盛格陰之真候。其血必瘀。營衛不通。故脈道閉寒而肌膚如冰。治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出。用軟帛浸擦胸博四肢。以溫助血脈之營運。內治宜桃仁承氣湯急下之。通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯。亦十難救一矣。
【榮齋按】里真熱而表假寒，就是「陽證似陰」。戈存橘《傷寒補天石》卷上，闡述得比較詳細，可以互證。他說：「陽證似陰者，乃火極似水也。蓋傷寒熱甚，失於汗下，陽氣亢極，郁伏於內，反見勝己之化於外；故其身涼手足逆冷而乍溫，狀若陰證。大抵唇焦，舌燥，能飲水漿，小便赤色，大便閉結，設或外有稀糞水流出，內有燥屎結聚，此乃旁流，非冷利也。再審其有屁極臭者，是也。其脈雖沉，按之必數滑有力，或時燥熱，不欲被衣，或揚手擲足，或譫語有力，此陽證也；輕則四逆散合小柴胡湯，重則白虎，合解毒。潮熱便實，用大柴胡，燥實，堅硬痞滿全具，用大承氣湯。」
第十節·里真寒而表假熱
其證有二。一寒水侮土證。吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉 筋惕。語言無力。納少脘滿。兩足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止見於舌中。脈沉微欲絕。此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱。重按則不熱。煩躁而渴欲飲水。飲亦不多。口燥咽痛。索水至前。復不能飲。此為無根之陰火。乃陰盛於內。逼陽於外。外假熱而內真陰寒。格陽證也。法宜熱壯脾陽。附子理中湯救之。一腎氣凌心證。氣短息促。頭暈心悸。足冷溺清。
大便或溏或瀉。氣少不能言。強言則上氣不接下氣。苔雖黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虛寒之證據。
惟口鼻時或失血。口燥齒浮。面紅嬌嫩帶白。或煩躁欲裸形。或欲坐臥泥水中。脈則浮數。按之欲散。或浮大滿指。按之則豁豁然空。雖亦為無根之陰火。乃陰竭於下。陽越於上。上假熱而下真虛寒。戴陽證也。治宜滋陰納陽。加味《金匱》腎氣湯救之。總而言之。傷寒變證百出。總不外表里寒熱四字。表里寒熱。亦不一致。
總不外此章精義。此十者。皆辨明表里寒熱之要訣也。
【秀按】此辨表里寒熱之總訣。初學務熟讀而切記之。
【廉勘】表里寒熱。尚不難辨。即假寒假熱。能熟用溫度計。以測病狀發熱之高低。試驗精透者。亦不難辨。惟用藥最難。冷用犀羚牛黃。熱用附桂硫黃。補用人參熟地。瀉用大黃芒硝。幸中病機。膽小者尚詆其猛。不幸而死。則庸醫殺人。異口同聲。故名醫用藥。輒多避重就輕。