溫熱逢源 · 卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異 冬月傷寒，邪由皮毛而入，從表入里，初見三陽經證，如太陽病，則頭項強痛而惡寒之類。三陽不解，漸次傳入三陰。其中有留於三陽，而不入三陰者：有結於胃腑，而不涉他經者；亦有不必假道三陽，而直中三陰者。凡此傷寒之症，初起悉系寒邪見象。迨發作之後，漸次化熱內傳，始有熱象。故初起治法，必以通陽祛寒為主。及化熱之後，始有泄熱之法。此傷寒病之大較也。若夫溫病，乃冬時寒邪，伏於少陰。迨春夏陽氣內動，伏邪化而為熱，由少陰而外出。如邪出太陽，亦見太陽經證，其頭項強痛等象，亦與傷寒同。但傷寒里無鬱熱，故惡寒不渴，溲清無內熱。溫邪則標見於外，而熱郁於內，雖外有表證，而里熱先盛；口渴溲黃、尺膚熱、骨節疼，種種內熱之象，皆非傷寒所有。其見陽明、少陽，見證亦然。初起治法，即以清泄里熱，導邪外達為主。與傷寒用藥，一溫一涼，卻為對待。蓋感寒隨時即發，則為傷寒，其病由表而漸傳入里，寒邪郁久，化熱而發，則為溫病，其病由里而鬱蒸外達。傷寒初起，決無里熱見證：溫邪初起，無不見里熱之證。此傷寒、溫病分證用藥之大關鍵。臨證時能從此推想，自然頭頭是道矣。 卷下 論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異 冬時伏邪，郁伏至春夏，陽氣內動，化熱外達，此伏氣所發之溫病也。內經云：冬傷於寒，春必病溫。又云：凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。難經雲傷寒有五，有溫病，有熱病。傷寒論云：太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。凡此皆指伏邪所發之溫病言也。另有一種風溫之邪，當春夏間感受溫風，邪郁於肺，咳嗽發熱，甚則發為痧疹。內經所謂風淫於內治以辛涼，葉氏溫熱論所謂溫邪上受首先犯肺者，皆指此一種暴感風溫而言也。伏氣由內而發，治之者以清泄里熱為主；其見證至繁且雜，須兼視六經形證，乃可隨機立法。暴感風溫，其邪專在於肺，以辛涼清散為主；熱重者，兼用甘寒清化。其病與伏溫病之表里出入，路徑各殊；其治法之輕重深淺，亦屬迥異。近人專宗葉氏，將伏氣發溫之病，置而不講。每遇溫邪，無論暴感伏氣，概用葉氏辛涼輕淺之法，銀翹、桑菊，隨手立方；醫家病家，取其簡便，無不樂從。設有以伏氣之說進者，彼且視為異說，茫然不知伏氣為何病。嗟乎！伏溫是外感中常有之病，南方尤多，非怪證也。其病載在內經、難經、傷寒論諸書，非異說也。臨證者，竟至茫然莫辨，門徑全無，醫事尚堪問哉！ 卷下 論伏邪外發須辨六經形證 傷寒緒論曰：初發病時，頭項痛，腰脊強，惡寒，足太陽也；發熱面赤、惡風，手太陽也：目疼、鼻干、不得臥，足陽明也：蒸熱而渴，手陽明也；胸脅滿痛、口苦，足少陽也：耳聾，及病寒熱往來，手少陽也；腹滿、自利而吐，足太陰也；口乾、津不到咽，手太陰也；脈沉細、口燥渴，足少陰也；舌干、不得臥，手太陰也；耳聾、囊縮、不知人事，足厥陰也；煩滿、厥逆，手厥陰也。 醫略曰：太陽之脈上連風府，循腰脊，故頭項痛，腰脊強；陽明之脈，挾鼻絡於目，故身熱，目疼，鼻干，不得臥；少陽之脈，循脅，絡於耳，故胸脅痛而耳聾；太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹滿而嗌干：少陰脈貫腎，絡於肺，系舌本，故口燥舌干而渴；厥陰脈循陰器，而絡於肝，故煩滿而囊縮。凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內，則由三陽而傳入三陰：或由內而達外，則由三陰而外出三陽。六經各有見證，即各有界限可憑。治病者指其見證，即可知其病之淺深。問其前見何證，今見何證，即可知病之傳變。傷寒如此，溫病何獨不熱。 素問熱病論、仲景傷寒論均以此立法，聖人復起，莫此易也。近賢葉氏，始有傷寒分六經，溫病分三焦之論，謂出河間。其實溫熱病之法，至河間始詳；至溫病分三焦之論，河間並無此說，其書具在，可復按也。厥後吳鞠通著溫病條辨，遂專主三焦，廢六經而不論。殊不知人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱云：凡溫病者，始於上焦，在手太陰。試觀溫邪初發者，其果悉見上焦肺經之見證乎，即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎？鞠通苟虛心診視，應亦自知其說之不可通矣。況傷寒溫熱，為病不同，而六經之見證則同；用藥不同，而六經之立法則同。治溫病者，烏可舍六經而不講者哉。 附錄醫悟 表證 ：發熱、惡寒，身痛，四肢拘急、喘。 太陽經證 ：頭痛、項脊強、脈浮、脈伏。 陽明經證 ：目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱長。 少陽經證 ：耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、苔滑、脈弦。 半表里證 ：嘔吐、寒熱往來、頭汗、盜汗。 太陰經證 ：腹微滿、脈沉實、自利。 少陰經證 ：口燥咽干而渴、咽痛、下利清水、目不明。 厥陰經證 ：少腹滿、囊縮、舌卷、厥逆、消渴。 太陽腑證 ：口渴、溺赤。 陽明腑證 ：潮熱、譫語、狂亂、不得眠、自汗、手足汗、便閉。 卷下 論溫病初發脈象舌苔本無一定 溫病之脈，前人謂右脈反大於左，此指邪熱之達於肺、胃者言也。嘗有伏溫初發，其邪熱郁於少陰，或連及厥陰，而弦數之脈，遂見於左手關尺兩部者甚多。更有邪機深伏，郁湮不達，病象頗深，而脈象轉見細弱不鼓之象：逮托邪化熱，脈始漸見浮硬。此由腎氣先虧，不能鼓邪外達，故脈象如此，其證必非輕淺。總之，伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，所謂邪之所湊，其氣必虛也。難經云：溫邪行在諸經，不知何經之動。此語空靈活潑，最合病情。蓋其行動，初無一定之徑，外見無一定之證，故其脈亦無一定之脈。至舌苔之色，必邪在胃中蒸郁，其濁氣乃上熏而生苔。若邪伏陰經，不涉胃腑，則雖邪熱已劇，仍不見有舌苔也。舌本為心、脾營氣所結，故營分有熱，舌底必絳；心火亢盛。舌尖必紅。然邪深伏下焦。而舌底不見紫絳者，間亦有之。迨邪熱郁極而發，脈之細弱者，忽變而浮大弦數：舌之淡白者，倏變而灰黑干絳；則勢已燎原，不可響邇。至此而始圖挽救，恐熱邪熾盛，臟腑枯爛，雖有焦頭爛額之客，而已無及矣。故視病者，必細察見證，再合之色脈，乃有把握。若徒執脈象、舌苔，而求病之寒熱、淺深，則誤者多矣。詒閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，脈與證較多不合。其故皆由邪氣深伏，不易表見於外。視病者為其所惑，必多誤治。故特表而出之，庶學人知所審擇焉。 周禹載曰：溫病熱病之脈，或見浮緊者，乃重感不正之暴寒。寒邪束於外，熱邪蘊於內，故其脈外則繃急，內則洪盛也。又或不識脈形，但見弦脈，便呼為緊，而妄治之。蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷以為寒乎。夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛於左手，誠由怫鬱在內故也。其左手盛或浮者，必有重感風寒；否則非溫病熱病，自是非時暴寒耳。 卷下 伏溫從少陰初發證治 經曰：冬傷於寒，春必病溫。又曰：冬不藏精，春必病溫。分而言之，則一言其邪之實，一言其正之虛。 合而言之，則惟其冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之。語勢雖若兩平，其義原歸一貫也。喻氏以冬傷於寒，與冬不藏精，又以既不藏精更傷於寒，分立三綱，各為證治。試思如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。蓋喻氏只顧作文之排場，而不自覺其言之不切於病情也。 原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏於少陰。逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出。其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者。凡陽氣內動，寒邪化熱而發之證，外雖微有形寒，而里熱熾甚，不惡風寒，骨節煩疼：渴熱少汗（初起少汗至陽明即多汗矣）。用藥宜助陰氣，以托邪外達，勿任留戀。其為時邪引動而發者：須辨其所挾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱。當於前法中，參入疏解新邪之意（詳外挾新邪條內）。再看其兼挾之邪，輕重如何。輕者可以兼治。重者即當在初起時，著意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也。寒邪潛伏少陰，寒必傷陽；腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著手之危證（另詳邪郁少陰條內）。其或邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液。當初起時，其外達之路，或由三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內。前人治溫病之法：如千金用陽旦湯，則偏於太陽：陸九芝用葛根芩連湯，則偏於陽明；張石頑用小柴胡湯，則偏於少陽；至喻嘉言之麻附細辛，則過於猛悍矣，葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、元參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄里熱之專劑。加以豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊：故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣。至兼挾別項外感，或兼內傷，或邪雖未脫少陰，而已兼有三陽見證者，均宜臨證參酌施治，固非可刻舟以求劍矣。 卷下 伏溫由少陰外達三陽證治 寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。苟腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀於陰，而徑出於三陽，則見三陽經證。太陽則惡寒發熱，頭項疼，腰脊強，治宜豉、芩，合陽旦湯。陽明則壯熱鼻干，不得臥，治宜豉、芩，合葛根、知母等味。少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治宜芩、豉，合柴胡、山梔等味。其邪初出三陽，或兼新感，外有惡寒無汗等證，則桂、葛、柴胡，自當參用。若里熱已甚則不宜桂枝，壯熱汗多則不宜葛根，內風易動則不宜柴胡，此則又在臨時之化裁矣。難經曰：溫邪行在諸經，不知何經之動也。故其發也，本無定處，大略乘經氣之虛，或挾別邪而發。如太陽虛則發於太陽，陰氣虛則戀於陰分。其有溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者（此腎氣不充，宜兼溫托）；即或全數化熱，而其熱有半出於陽，半戀於陰者（此陰氣不足，不能托邪，當兼養陰）；用藥總宜隨證化裁，活潑潑地，方能應手取效也。 卷下 伏溫熱結胃腑證治 伏溫化熱而達，其證由少陰而出三陽者，於法為順。惟無形之熱，可從經氣而達。若中焦挾有形食積濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結於中，而為可攻之證。蓋胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復他傳。故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。前人如又可所論，雖名瘟疫，其實亦系伏邪。所列治法，用攻下者，十之七八。蓋傷寒重在誤下，溫病重在誤汗；溫病早投攻下，不為大害，前賢本有此論。吳氏又確見病證之可下者多，故放膽言之，而不自覺其言之偏重也。陸九芝謂溫病熱自內燔，其最重者，只有陽明經腑兩證。經證用白虎湯，腑證用承氣湯。有此兩法，無不可治之溫病矣。其意專重陽明，若溫病決不涉及別經者，其言亦未免太偏。總之，溫病邪熱蒸郁，入於陽明者居多。熱在於經，猶屬無形之熱。其證煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎證也。若熱結於腑，則齒垢唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣證也。只要認證清楚，確係熱在於胃，則白虎、承氣，根據法投之，可以取效反掌。切勿因疑生怯，反致因循貽誤也。 前人用大黃下奪，有因泄熱而用者（如三黃瀉心）；有因解毒而用者（如三黃解毒），有因疏瘀化痰而用者（如大黃 蟲、滾痰丸），有因疏泄結氣而用者（如大黃黃連瀉心），原不專為積滯而設。無如不明醫理者，見方中有大黃一味，即謂之承氣，即謂之攻積；因而疑忌多端，當用不用，坐此貽誤者多矣。 傷寒熱結胃腑者，糞多黑而堅燥：溫病熱結於胃者，糞多醬色而溏。藜藿之子，熱結者糞多栗燥；膏粱之人，多食油膩，即有熱灼，糞不即燥，往往有熱蘊日久，糞如污泥，而仍不結為燥栗者，此不可不知也。有初起病時，便溏作瀉，迨兩三日後，熱勢漸重，乃結於胃而便秘者，仍宜根據法下之。又有熱勢已重，渴飲頻多，或用清泄之劑，因而便泄稀水，堅糞不行者，此熱結旁流也。古法用大承氣下之，吳鞠通改為調胃承氣，甚合。 熱結而成燥糞者，行一二次後，燥糞已完，熱邪即盡。若溏糞如煙膏霉醬者，或一節燥、一節溏者，此等證，其宿垢最不易清，即邪熱亦不易淨。往往有停一二日再行，有行至五六次，多至十餘次者。須看其病情如何，以定下與否。慎勿震於攻下之虛聲，遂謂已下不可再下，因致留邪生變，而受養癰之實禍也。 光緒初年冬仲，徐君聲之，因欲服補劑，屬為定方。予診其脈，兩尺浮數弦動而不靜。予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進。因疏方，黃芩湯加生地，囑其多服幾劑。當其時飲啖如常，並無疾苦。勉服三兩劑，即停不服。迨十二月十七，忽振寒發熱。兩日後，漸覺神情昏糊睏倦，熱勢蒸郁不達，神呆耳聾面垢。此少陰伏邪，化熱外達。其勢外已入胃，而內發於陰者，尚未離少陰之界，而並有竄入厥陰之勢，病情深重而急。予以至戚，誼無可諉，不得不勉力圖之。先與梔、豉、黃芩二劑，繼進清心涼膈法兩劑，均無大效。而痙厥昏譫，舌燥唇焦，病勢愈急。乃用調胃承氣，加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後，始得溏糞如霉醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參，養陰熄熱，清透少陰之劑，而熱仍不減。 乃再與調胃承氣合增液法，又行垢糞一次。此後即以此法，與養陰清泄之法相間迭用。自十二月二十三起，至正月初十，通共服承氣八劑，行宿垢溏黑者十餘次，里熱始得漸松，神情亦漸清朗。用養陰之劑，調理兩月而痊。按：此證少陰伏邪本重，其化熱而發也，設熱邪全聚於胃，即使熱壅極重，猶可以下泄之藥，背城借一，以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇，而伏熱之潰陰分者，又內熾於少、厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險。不得已用助陰托邪之法，從陰釐清化，使其漸次外透。其已達於胃者，用緩下法，使之隨時下泄。戰守兼施，隨機應變。如是者，將及兩旬，邪熱始得退清。假使攻下一兩次後，即畏其虛而疑不能決，則其險有不堪設想者。 然則焦頭爛額，得為今日之上客者，幸也。 長媳徐氏，戊戌七月，患感冒挾肝氣發熱，脘痛嘔惡不納者，五六日。八月朔，得大解頗暢。余謂大便一通，病可松也。不意至夜，寒熱大作，噁心乾嘔，徹夜不止。與左金、平胃、溫膽、瀉心，均無寸效。至初五日，煩躁口渴，舌燥起刺。予以其質弱陰虧，慮其不耐壯熱，急思乘早擊退，冀免淹纏，遂用涼膈合瀉心法，佐以洋參、石斛等。連進兩劑，得大解兩遍，嘔惡即止，而里熱不減，間服養陰泄熱藥一二劑，大便仍不行，而舌苔灰熱轉濃。乃改用調胃承氣合增液法，間日一進。每進一劑，即行一次，糞色或黃或黑，或溏或結。又進三次，至十五日，方中大黃重至五錢，乃腹中大痛，宿糞暢行。當時冷汗肢厥，幾乎氣脫不回。急進人參以扶正氣，始漸定。自此次暢行後，里熱漸松，用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日，大解不行，即用人參湯送大黃丸藥一服，或瀉葉湯一盞，大便始行，而糞色仍黑紫如醬。至九月初，乃能漸進米湯稀粥。然每至三五日大解不通，即覺胃熱熏郁，須與清泄，得大解始平。至九月十九日，服瀉葉湯後，忽然宿垢大行，得黑糞半桶之多：然後積熱濁熱，始得一律整肅，不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此，共享大黃三兩零，元明粉一兩零，人參參須二三兩，洋參、麥冬各十餘兩，鮮地，石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味，用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體，患此大病，米飲不沾唇者一月，而得全性命者，緣自病迄今始終以扶正養陰為主，故雖屢頻危殆，而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨，則初念亦不及料也。然從此可知，時病之餘熱不除，皆由積垢不清所致，斷不可顧慮其虛，轉致留邪生變也。又此證最易惑者，其脈始終細弱，毫無實象。惟將見證細意審察，究屬體虛證實，惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃，以養陰泄熱，為至當不易之治。 守不移，始得回一生於九死也，亦幸已哉！ 卷下 伏溫上灼肺金髮喘逆咯血咳膿證治 伏邪在少陰，其由經氣而外出者，則達於三陽；其化熱而內壅者，則結於胃腑：此溫熱病之常也。少陰之系，上連於肺。邪熱由腎系而上逆於肺，則見肺病。況溫邪化熱，火必克金，則肺臟本為溫邪所當犯之也。其或熱壅於胃，上熏於鬲，則熱邪由胃而炎及於肺，更為病勢所應有。近時菸草盛行，肺中津液，熏灼成痰，阻窒肺隧，平日每多痰咳，更值溫熱上蒸，痰得熱而痰更膠粘，熱附痰而熱愈留戀，其為咳為喘，意中事也。肺絡不通，則胸脅刺痛；熱郁日甚，則痰穢如膿，或咳紅帶血，無非熱灼金傷所致。此時苟伏邪已一律外透，則治之者，只須清泄肺胃。夫病在肺，而何以治者必兼及胃？蓋肺中之熱，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龍，清燥救肺等方，均用石膏，誠見及於此也。輕則葦莖湯，鮮斛、鮮沙參之類，必不可少。脅刺者兼和絡氣，咳紅者兼清血絡。滋膩之藥，恐其助痰；溫燥之品，恐其助熱；均為此症所忌。又此症在初起時，醫者粗心不察，視為尋常外感，恣用發散；或見其痰多，妄用二陳：或見其喘逆，作外感治而用麻、桂，作內傷治而用生脈、熟地；均屬背謬。而耗液助熱生痰，諸弊畢集矣。迨見病勢日增，始細心體認，改投清泄。而肺金髒陰已傷，不能遽復。即使邪熱得清，而內熱乾咳，綿延不愈，遂成上損，終致不救者，往往有之，誰之咎哉。 卷下 伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治 溫邪化熱外出，其熏蒸於氣分者，為煩熱、口渴等證。其燔灼於營分者，血為熱擾，每每血由肺絡而溢出為咳血，由吐而出為吐血，上行清道為鼻衄、齒衄，下行濁竅為溲血。便血。凡此皆血為熱邪所迫，不安其絡，因而上溢下決。惟血既外奪，則邪熱亦隨血而泄，病勢宜由此而減，乃為吉象。若血既外奪，而里熱仍盛，昏譫煩躁：仍不輕減，即屬重症。推其故，蓋有二焉：一則伏熱重而蒸郁過深，絡血雖溢，而里熱之留伏尚多也，一則營陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭，而不能托邪外出也。邪重者，宜涼血泄邪，如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏之類：血虛者，宜養血清熱，如地、芍、梔、丹、阿膠、元參之類。總以涼陰泄熱為主腦，血虛者兼以滋養，邪實者兼以清泄，必使血止而熱亦因此而解，斯為順手耳。此等症，每有急求止血，過用清涼，以致血雖止，而上則留瘀在絡，胸脅板痛；下則留瘀在腸，垢痢瘀紫。甚或留瘀化熱，變為暮熱朝涼，咳痰帶血，見種種陰損之候。昧者不察，誤認為虛，漫投補劑，遂遷延不愈，愈戀愈虛，以致不救，可慨也夫。 凡瘀留在腸胃者，易於疏化，以其在康莊大道，不在細微曲折之處，藥力易於疏通也。若瘀留於肺肝血絡之中，則絡道蠶叢，藥力既非一時可到，而又不宜於猛劑攻消；只有通絡化瘀泄熱之法，緩緩圖功。如曹仁伯清瘀熱湯之法，最為得竅，學人宜仿此用之（清瘀熱湯──旋、絳、蔥、葦、枇）。 卷下 伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證治 伏溫化熱，燔灼血絡，因致絡血外溢，邪熱即隨血而泄，於病機猶為順象。乃有邪熱郁於血絡，不得外達，其在於肺，肺主皮毛則為疹，其在於胃，胃主肌肉則為斑。有斑疹各發，不相交涉者；有斑疹兼發，不能分晰者。總之以清營透邪，疏絡化斑為主。凡外面斑疹透齊，即神清熱解者為吉。若斑疹雖透，而里熱不解，則熱郁已甚，其勢必有變端。當隨其見證，小心斟酌。又有一種爛喉丹痧，此於伏溫之中，兼有時行疫毒。發熱一二日，頭面胸前，稍有痧疹見形，而喉中已糜爛矣。此證小兒居多，其病之急者，一二日即見壞證。如面色青晦，痰塞音啞，氣急腹硬，種種惡候，轉瞬即來，見此者多致不救。此等急症，初起即宜大劑清菅解毒，庶可挽回萬一。若稍涉遲延，鞭長莫及矣。 鮮生地為此證清營泄熱必用之藥。欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打，均可。丹皮清血中伏熱，且味辛主散，炒黑用之最合。銀花清營化毒，元參清咽滋水，均為此症必要之藥。 治肺疹初起，須兼透達者，於清營方中，用牛蒡、蟬衣以透發之。古方治斑毒，用化斑湯（白虎合犀、地之類）或玉女煎之類。然須煩熱多汗者，乃為合劑。若熱不甚，汗不暢，遽投石膏，恐有邪機冰伏之弊，臨用時宜加斟酌。黃玉楸於此證，用浮萍為表藥，頗有思路，可取用之。 塘市孫蘊之大令郎，聰穎異常，年甫十步，十三經已能背誦，且能舉其大意。蘊翁視之，不啻掌上珠也。 丁亥秋，專信邀診。余夜船赴之，至明晨抵塘市，已不及救矣。蘊翁曰：大兒已死。次兒後一天起病，今已兩天矣，病狀與大兒纖毫無異。以大兒之死例之，則次兒至今夜五鼓時，亦將不救矣。姑為我視之，尚可挽救否？余視之，面色青晦不語，惟煩躁陣作。發躁時將臂內搔挖，若不知痛楚者。挖破處，血亦紫黯不流。舌質紫刺如楊梅，喉間板黃不腐。余細審，乃疫毒閉於營中，不能外達而毒攻心肺，故其死若是之速。此證屬陰毒、陽毒之類，在古書中雖無確當治法，而以意測之，欲圖挽回，必使疫毒有外泄之路，乃有生機。遂令其用犀角磨汁，鮮生地、大黃絞汁，再合元參、丹皮、銀花等化毒泄熱之品，陸續灌之。至黃昏，得大便溏黑者兩次。灌至天明，盡藥兩茶盞，又得大便溏黑者兩次。余再視之，神情較能靈動，舌上黃苔浮膩，喉間起腐。仍用前法，加入金汁，合養陰之意，如前灌之。一日夜服三、四碗，大小便始暢，腹硬亦平。其上半如頸、項、肩、肘，下部如腰脊、髀關、膝、等處，凡肢節交接之處，從前有紫痕僵塊者，至此皆紅腫作膿。不特咽喉潰爛，並肛門亦潰爛流膿。餘力守養陰活血、泄熱化毒之方，兩旬以後，咽喉及通身之潰爛，均得以此收功。惟大便中仍有膿瘀雜下，余參用內癰治法，又月余始痊。是役也，余用犀、地、大黃、多進不撤，人皆駭之。不知此證之熱毒，亦非尋常所有。設遲回審慎，兼顧其虛，無論如此重病，不能挽救於垂危：即使當時就挽，而後半如此波濤，亦斷不能收全功於萬一也。 卷下 伏溫化熱郁於少陰不達於陽 伏溫之邪，冬時之寒邪也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。其乘春陽之氣而外達也，亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出。設其人腎陽虛餒，則邪機冰伏，每有半化半伏、欲達不達之症。如外面熱象熾盛，或已見昏譫、痙厥之候，而少陰之伏邪尚有未經化熱，仍留滯於陰分者。此時就熱象論，已有熱擾厥陰之險，清泄之藥不容緩。而內伏之邪，又以腎氣內餒，不能化達。設專用涼泄，則邪機愈滯：設用溫化，又屬抱薪救火。展轉之間，內則陰液乾涸，外則邪熱蒙閉。遲之一二日，即不可挽救矣。此等症情，在溫病中，為最險重之候。即使竭力挽回，亦屬冒險圖功。治病者，必須豫為道破，庶免疑謗。此證邪伏少陰，喻氏仿仲景少陰病治例，用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯兩方以透邪，增入生地以育陰扶正，其用意頗為切當。惟溫邪既動，必有熱象外現；其甚者邪熱蒙陷，已有痙厥之象。此時麻附細辛，斷難遽進。然非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動。治當師其意而變其制，如用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，至涼肝熄風治標之藥，仍宜隨症參入。似此面面周到，庶可收功。 附案：及門生金石如，戊戌三月初旬，患時感。初起惡寒發熱，服疏散藥一劑，未得汗解，而熱勢轉淡，神情呆鈍，倦臥耳聾，時或煩燥，足冷及膝，指尖耳也鼻準亦冷，兩便不利，腰俞板硬，不能轉側，脈遲細而弱，嘔惡不能納水飲，惟嚼醬姜稍止，舌苔濃燥微灰。此由新感引動伏邪，而腎陽先餒，不能托邪化熱，故邪機冰伏不出：其已化之熱，內陷厥陰，欲作痙厥：證情極為險重。趙生靜宜先往，用梔、豉、桂枝、羚羊角，合左金法，小便得通，足溫嘔止；余則證情如故，邪仍不動。議用麻、附，合洋參、生地等扶正托邪，而余適至，遂令趕緊煎服。兩進之後，尺脈始弦，而神情之呆鈍，腰脊之板痛仍爾也。擬用麻黃制豆豉，附子制大生地，桂枝制白芍，合人參、牛膝、元參、淡芩、羚羊、生牡蠣等味出入。 三劑後，以舌苔灰濃而干，又加大黃。服後忽作寒慄戰汗，而腰脊頓松，隨得大解，而里熱亦泄，神情爽朗，調理一月而愈。此證就邪之深伏而未化熱者論之，則只宜溫托，大忌寒涼：然痙厥神糊，舌苔灰燥，若再助其熱，勢必內陷厥陰，而為昏狂蒙閉之證，無可挽也。就邪之已動而化熱者論之，則只宜清泄，何堪溫燥：然脈情遲細，神呆形寒，經腑俱窒，若專用涼化，則少陰之伏邪不出，遷延數日，勢必內潰，而為厥脫之證，其去生愈遠矣。再四籌審，決無偏師制勝之理。不得已，取喻氏法以治其本，合清泄法以治其標，一面托邪，一面化熱。幸賴少陰之氣，得扶助而伸。凡經邪腑邪，已化未化之邪，乘腎氣之動，一齊外達。故戰汗一作，大便一行，而表里諸病若失也。 黃村橋范養逵令郎，於戊戌夏間患三瘧，至八月初服截藥而止。至二十外，忽然遺泄數次，遂發寒熱，如日作之瘧。先寒後熱，迨外熱已甚，而下體骨節仍寒，須再作寒慄一次，隨啜熱粥一碗，然後得汗而解。延至九月初，已十餘發矣。一日當啜粥助汗之時，忽然頭暈目暗，冷汗肢厥，如欲脫之狀，超時始定。此後遂臥床不起，惟胃納尚不大壞，纏綿不愈。予往診時，十月中矣。予謂從前三瘧，是暑濕之邪。迨愈而復作，是引動少陰伏邪，乘少陽新病之虛而出；而腎陽先餒，不能托邪，故寒慄日甚，而熱勢反不重也。此當用溫經托邪之法，用桂枝湯加人參、當歸、生地、附子汁制牛膝，仍用柴胡、豆豉、黃芩等味出入，十餘劑。中間迭見驚悸痙惕諸證，又加龍骨、牡蠣、羚羊角等味，隨證治之而愈。此證當瘧疾再發之時，諸醫仍用暑濕門套方，服二三十劑，而病情毫無增減。病者自言不起，每夜分輒有譫語。病家疑神疑鬼，醫家莫測其病原所在。其故皆由近日醫家，不囿於吳又可募原之說，即泥於吳鞠通三焦之論，而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理。故遇此等證，便覺毫無把握，輕者遷延致重，重者無法挽救，近年所見不少矣，哀哉！ 卷下 伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證 伏溫由少陰而發，外出於三陽經證，內結於胃腑，則見陽明腑證。其證雖深淺不一，但由陰出陽，於病機為順，均在可治之例。惟有伏邪已動，而熱象郁滯，不達於三陽，亦不歸於胃腑，而即竄入厥陰者，在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床。此等凶證，有兼見者，有獨見者，有腑熱內結，邪氣充斥而潰入者，有陰氣先虧，熱邪乘虛而陷入者，有挾痰涎而蒙閉者，有挾蓄血而如狂者。凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。至照顧正氣，轉在第二層。蓋氣竭則脫，陰涸則死，皆因熱邪燔劫而然。用藥於祛邪中，參以扶正養陰，必使邪退，而正氣乃能立腳。如徒見證治證，但以清心泄肝、化熱養津之劑，就題面敷衍。雖用藥並無大謬，而坐失事機，迨至遷延生變，措手不及，誰之咎歟。今姑就手足厥陰見證各條，擬治法如下：凡熱重昏譫，至夜增劇，舌底絳色，此熱灼於營也，以犀角地黃為主方。煩躁不寐，口渴舌板，神情昏擾，熱郁於上也，以涼膈散為主方。神志煩亂，小溲赤澀，舌尖干紅，熱劫心陰也，異赤各半湯為主方。面赤神煩，大渴多汗，熱燔陽明之經也，白虎湯為主方。大便秘結，或熱結旁流，唇焦齒垢，舌刺焦黃者，熱結陽明之腑也，以三承氣為主方。又如熱蒸痰升，蒙閉神明者，加用至寶、紫雪、菖蒲汁之類。痙掣搐搦，肝風升擾者，加用羚羊角、鉤藤、石決明之類。病證紛繁，治難縷述，而總以祛邪扶正兩意為提綱。祛邪之法，已列於前。至扶正之法，在溫病以養陰為主，以溫熱必傷陰液也。人參難得佳者，且病家無力者多，豈能概用；惟西洋參甘涼養津，施於溫熱傷陰者，最為合用。余如生地滋腎陰，白芍養肝陰，石斛養胃陰，沙參養肺陰，麥冬養心陰。如遇虛體或久病陰傷者，無論發表攻里劑中，均可加入。其或熱已竄入厥陰，而邪之藏於少陰者，熱氣尚伏而不揚，宜於清泄中，仍兼疏托。或熱已內陷營陰，而邪之走於經者，表氣尚郁而不達，宜於涼營中，再參透表。其最重者，邪熱內燔，而外面反無熱象，甚至肢厥膚冷，脈澀數而不暢，必得大劑泄熱透邪，乃使熱勢外揚，脈象轉見洪大，庶可免厥深閉脫之危也。 卷下 伏溫挾濕內陷太陰發黃膽腫脹泄利等證 溫邪挾濕，則為濕溫。其濕之輕者。仍以溫邪為主，略參化濕可耳。其濕之重者，與熱相合，熱勢雖熾，而有脘悶嘔水、舌膩不渴等證。初起宜參芳香宣化，迨濕邪化燥，用蒼朮白虎湯清熱燥濕，可以一劑而愈。若初起即與清滋，欲清其熱，轉助其濕，而發愈纏綿。每有治不如法，遷延一兩月而病不退者，皆治之不得其法也。然而此乃濕溫之在胃者，治之猶易。有一種濕熱蘊於太陰者，初起不見濕象，但覺熱象蒸郁不揚，脘悶口甜，而胃口無病，仍可納谷，舌上不見濁苔。其濕熱深郁於脾藏，漫無出路，或發黃，或腹滿肢腫，或則泄，或便秘，或嘔惡，或小水赤澀。甚則熱郁日深，脾營受傷，則舌底絳色，或薄苔罩灰黃而不甚噪。種種見證，無非濕郁化熱。何以燥之則增熱，清之則助濕，如此其百無一效也？蓋髒病無出路，必借道於腑，乃能外出。此病熱蘊已久，脾中之熱，漸欲外達於胃：或胃中挾有痰積，熱即附之而熾。亦有便秘、舌焦、燥渴、煩譫等證，投以苦泄，則胃熱下行，而病勢一松。然所泄者，胃腑之標熱也。其脾臟中蘊遏之熱，仍未達也。 故病雖暫減，而閱日復熾。屢伏屢熾，久而正氣不支，遂成壞證。此等病，治之最難得手。誠以此證，病勢不重於外，病家每每忽視，投劑不能速效，病家勢必更醫。後來者見前醫無功，必且改弦更張。因之雜藥亂投，致成不救者，吾見實多。治此者，必須將太陰之濕，與少陰之熱，孰輕孰重，細細較量；再看其濕熱所傷，或為脾氣，或為脾陰：其兼挾之病，或為痰積，或為瘀滯；均宜細意分晰，方可用藥。至用藥之法，須得輕、清、靈三字俱全，冀其緩緩疏化。切不可側滯一面，以致無益反害。吳鞠通溫病條辨，其原出於葉氏，上中焦濕溫各條，頗有此理者。薛生白濕熱條辨，亦多可取。試細繹之，當有得心應手之妙也。 卷下 伏溫陰陽淆亂見證錯雜 伏溫由陰而出於陽，於病機為順。若病發於陰，而即潰於陰，不達於陽，此病機為逆。若是乎陰陽兩層，界限分明，安有淆亂者哉。凡病之陰陽淆亂者，其故有二：一則由乎正虛，如陽虛者陰必湊之，則陰病可淆於陽矣：陰虛者陽必擾之，則陽病可淆於陰矣。一則由乎藥誤，如病在陰而誤投陽藥，則陽氣為藥所傷，而陰病淆於陽矣；病在陽而誤投陰藥，則陰氣為藥所傷，而陽病淆於陰矣。至其見證錯雜，有即由於陰陽淆亂而雜者，有由他邪之兼挾而雜者。看此等證：全要天分聰明，識見老到，方有把握。蓋此等證，變化最多，無一定路逕可循。臨病者，須將正氣邪氣，表病里病，新邪舊邪，孰本孰標，孰輕孰重，孰緩孰急，一一衡量得宜，方可施治。有當先顧本元，苟得正氣一旺，而邪自解散者；有當急祛外邪，必得邪氣速退，而正乃不傷者；有症雖錯出，而發於一原，只須專治其本，而各症自退，所謂緩則治其本者；有證雖在標，而病機甚急，必須先治標病（如小便不利之類），而本病從緩，所謂急則治其標者；有病勢蔓延，欲治其根，而正氣不支，只可先披其枝葉，而用漸衰漸勝之法者：有病情糾結，必除其根，而各證自退，不得不攻其堅壘，而用擒賊擒王之計者；以上所謂錯雜，猶不過表里虛實，其用藥尚可一線相承。此外更有寒熱錯雜，如陰虛而挾寒飲，陽虛而挾肝火，治此則礙彼，治彼則礙此者，其用藥更難措手。此中奧妙，有知之而不能言，言之而不能盡者。總宜於輕重緩急，權之極精，方可論治。至選藥宜彼此照顧，尤必有手揮五弦、目送飛鴻之妙，乃為得法。否則失之毫釐，謬以千里，其不誤人性命者鮮矣。 卷下 伏溫外挾風寒暑濕各新邪為病 伏溫之邪，由春夏溫熱之氣，蒸動而出，此其常也。亦有當春夏之間，感冒風寒，邪郁營衛而為寒熱，因寒熱而引動伏氣。初起一二日，第見新感之象，意其一汗即解。乃得汗後，表證略減，而里熱轉甚。昧者眩其病狀，幾若無可把握。不知此新邪引動伏邪之證，隨時皆有。治之者，須審其伏邪與新感，孰輕孰重。若新感重者，先撤新邪，兼顧伏邪。伏邪重者，則專治伏邪，而新感自解。蓋伏溫自內達外，苟由三陽而外解，則表分之新邪，自不能容留矣。內經云：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。此指伏邪乘暑令而發者，尚非兼挾暑邪之病。其有兼挾暑熱之邪而發者，則必另有暑熱見證。其新病引動伏邪，大致亦與兼挾風寒者相似。須審其輕重緩急，釐清經界，方可著手也。至兼挾濕邪之證，有外感之濕，有內伏之濕。伏氣既動，則熱自內發，蒸動濕邪，與伏溫之熱混合，為病最屬淹纏。治之者，須視其濕與熱，孰輕孰重。須令其各有出路，勿使併合，則用藥易於著手。再濕邪有宜溫燥者，如平胃之類；有宜滲利者，如苓、澤之類，有宜通泄者，如車前、滑石之類；有宜清化者，如芩、連、梔、柏之類；以上皆專治濕邪之法。若與濕熱併合，則為濕溫，見證最繁且雜。其治法須隨機應變，初起有芳香化濕者，如胃苓、正氣之屬：而通宣三焦者，如三仁、滑石之屬：中焦熱重，有清泄陽明者，如蒼朮、石膏之屬；有苦泄太陰者，如茵陳、芩連之屬。總之，須細察見證，如濕重者，自當治濕：若伏邪重者，仍當以伏邪為主也。 卷下 伏溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病 伏溫而兼挾外感者，則以新邪而引動伏氣為病。若伏溫而兼內傷者，則因內傷而留滯伏溫，不得爽達。治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者。即如平時有氣鬱之病，則肝木不暢，絡氣鬱滯，溫邪竄入肝絡，即有胸板脅刺、咳逆等證。邪郁不達，久而化火，即蒙冒厥陰而有昏痙之變。平日有痰飲內停者，抑遏溫邪，不得疏越，郁之即久，外冒之痰濁，尚未蒸開，而內藏之津液，早已乾涸。一旦熱勢猝發，如烈火燎原不可措手者，亦往往有之。中宮先有食滯，或因病而積，為熱邪所燔，阻結於胃，劫爍胃津，此可攻之證也。須得大便通行，積去而熱邪乃隨之而解也。平時有瘀血在絡，或因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。或早涼暮熱，或外涼內熱，或神呆不語，或妄見如狂，種種奇險之證，皆瘀熱所為。治之者，必須導去瘀血，俾熱邪隨瘀而下，庶幾病勢可轉危為安也。有胎前犯溫病者，熱邪燔灼，易於傷胎。治之者，除藍布冷泥護胎外，治法亦別無善法。只要眼明手快，認清病機，迎頭清泄，勿令邪熱留滯傷胎，便為得法。古法每於當用方中，加入四物，名曰護胎。如當用者，尚無大害；若不當用而用之，則滋膩滯邪，非徒無益，而反害之矣。產後血舍空虛，百脈俱弛，當此而溫病猝發，最易陷入血絡，急則為痙狂等險候，緩則留戀血室，燔灼營陰，延為陰損之候。治之者，須處處回護陰血，一面撤邪，一面養血，勿令熱邪深陷，乃為得手。至兼挾經帶為病，亦與胎產相似，不外虛則邪陷、實則瘀阻兩層。治之者，處處就此兩層著想，自然得法矣。