四診抉微 · 管窺附余

原脈體用 《素問?脈要精微論》云：夫脈者，血之府也。 《靈樞?決氣篇》云：壅遏營氣，令無所避，是謂脈。 《靈樞?營氣篇》云：營氣之道，納谷為寶。谷入於胃，乃傳之肺，流溢於中，布散於外營無已，終而復始。 《舉要》云：脈乃血派，氣血之先，血之隧道，氣息應焉。 潘碩甫曰：人身之血，猶夫水也；血中之脈，猶夫流也。流通則水源活，脈通則氣血行。 隧道，即經脈也，言其在血中，精密隱隧，自成一道也。仲景云：呼吸者，脈之頭也。《靈樞》云：其行也以息往來，然非呼吸不能行，故曰氣息應焉，而脈則指營氣流行不息之道路耳。 鄒丹源曰：經絡者，脈之道路；動見者，脈之徵驗，皆不可以盡脈。脈也者，乃營氣之精專者，行於經隧，而攝乎內外者也。血與氣異體，得脈而同化；衛與營各行，得脈而相應，故脈之中，陰陽統焉。然則脈與血氣，分之為三者，正可合之為一也，謂營氣即脈可也。 劉河間曰：脈有三名，一曰命之本，二曰氣之神，三曰形之道，所謂天和者也。 朱丹溪曰：神者脈之主，脈者血之府；氣者神之御，脈者氣之使。嗟乎！脈者其先天之神乎？（以上引證。） 慎庵按：經文合諸家之論而觀，則人身之脈，由後天血氣而為體，先天神氣而為用，血氣神者，相合而成形者也。人身經絡，直者為經，橫者為絡，經有十二，絡有十五，此即隧道也，《內經》謂之經隧，後人又名之曰經脈，此乃肌肉空松處，包藏營氣，而為晝夜營運不息之道路，所以載脈者也，猶夫盛物之器，非脈之體也。脈必以血為體，得氣方能營運，脈道乃成，是氣血不可須臾離者，豈非氣血相合而成形乎？華元化曰：氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數，氣血寒則脈遲，氣血弱則脈微，氣血平則脈緩。《經》云：脈實血實。 合參而論，則脈以氣血為體，既明而且當矣。又嘗論患血證人，大脫血後，脈必見芤，芤乃中空之草而類蔥，故以喻空脈之體，去血過多，而隧道中無血以行，而脈亦見中空之候，脈之以氣血為體，又一明證也。然其有形無質之虛體，易於散亂，易於阻滯，故必隨其血氣虛實寒熱，邪之盛衰，而見或大或小，或長或短，或浮或沉，或疾或緩之形，而無一定之體也。在氣血又必由神之盛衰而為虛實，故曰以神為用。先哲云：脈貴有神，不可不審。所謂神者，即胃氣也。《經》云：有胃氣則生，無胃氣則死。四時皆以胃氣為本，顧胃氣豈不為脈所重乎？然其源又在腎，而不在胃，此意惟崔紫虛獨得之。《舉要》云：資始於腎，資生於胃。此二句言脈充實，豈非資生於胃乎？所以熟腐水谷，游溢精氣，非脾胃之能也，全賴命門一點真陽，熏蒸鼓動，然後脾胃得以成其醞釀之功，豈非資始於腎乎？故腎為十二經脈之根，而為氣血之先也，凡診家所言有力無力，有根無根，有神無神者，無非皆指先天真氣而言，非有他也。 故丹溪有見於此，乃曰：脈者其先天之神乎。一言足以盡之矣，何用他求！若是則脈之生於先天之真陽，而成於後天之血氣者也。有謂脈以血為體，以氣為用，殊不知《經》曰：根於中者，命曰神機，脈之神其用者，皆元神主宰其機也，在氣固為運用之機，若神去則機息，氣又安能獨盡其用哉？故曰：以神為用，軒岐之旨也。 存疑 王氏《脈經》云：心部在左手關前是也，與手太陽為表里，以小腸合為腑，合於上焦。肺部在右關前寸口是也，與手陽明為表里，以大腸合為腑，合於上焦。 《脈訣》云：心與小腸居左寸，肺與大腸居右寸。（引證。） 慎庵按：《脈訣》為高陽生假託王叔和而成是書，其中悖謬者不一，而戴氏已刊正其失矣。 然其臟腑分屬寸關尺，悉本之於王氏《脈經》雲，在王氏乃從經脈相接，絡脈互交，表里合一處，而氏釋《內經》，以大小腸處於腹中，三陰之病，有關於膀胱、大小腸者兩尺亦得憑診而主其病，並未嘗指定二腑當附診於兩尺也。即《樞要》一書，專論切診者，其左右手配合臟腑部位，悉遵《脈經》，大小腸分隸於兩寸，並無附診於尺之語。即汪氏《經注》，稱其千古隻眼之句，亦稱其二腑下焦之病，可憑診於尺，非有他指。在吳氏《脈語》中，亦謂王氏從絡，大小腸附診於二寸為有忽創言當附診於尺耶？實滑氏之言，有以啟之也。士生於千百年之後，而欲翻千百年人皆信從之成案，而使信從於己以標新，誰其信之？余末學何敢輕議先輩？然不能無疑，請得而陳之。蓋天地以陰陽升降而成晝夜，五行迭運而成歲時者，皆一氣流行所致也。人身一小天地，十二經脈，十五絡脈，二十七氣，相隨上下，營運不息，而形體得以常存者，亦藉此一氣流行而無間也，雖有二十七氣之分，原不過一氣流行所化，隨地而異名者也，是以經脈通流，必由乎氣。肺主諸氣，而朝百脈，故十二經之氣，皆會聚於此，然後分布於諸經。經氣所至，髒氣亦至，故十二經之邪正虛實，莫不以手太陰一經統候之，蓋此所候者，是候臟腑之氣，非候臟腑之體也。而西昌喻氏，又何得以大小腸腑體居下，為濁陰所注，不得於上焦清濁升降之樞機，其游溢之精氣，上輸於肺，從清道歸於經隧，營運於中，皆清氣也，故《經》曰：清者為營。其濁陰之氣歸於腑，是即傳道化物之降氣，皆隨大小便降泄，從二陰出於下，於經中流行之清氣，各行其道，涇渭自分。《經》云：清陽出上竅，濁陰歸六腑。清升濁降，乃天然之妙，況濁陰下降，而行於腹內，上下有重重膈膜遮蔽，不使相犯；清陽上升而行於經隧中，內外有層層肌肉護衛，毋容侵入，若山重水複之障隔，兩不相干，有何相混？喻氏不以氣之清濁而論脈，反以臟腑之清濁分置脈位，其見亦左矣。且十二經之流行於上下，始於肺，終於肝，而復始於肺，晝夜五十度周於身，莫不由此手太陰一經，同條共貫，循環無端。在十二經流行之次，自肺傳大腸、胃脾、心小腸、膀胱腎、包絡三焦、膽肝，至肝復傳於肺，以次遞傳為一周，其營氣之流注於肺，即為肺經之氣，自肺傳大腸，即為大腸之氣，諸經之傳注，莫不皆然，所謂隨地而易名者此也。經氣所至，髒氣即內應於外，病亦顯呈於指下，聲應氣求，自然之理，合症而斷病，則表里虛實，莫不了了。觀臟腑流行之經氣，皆表里相承，一氣流行，即此可證，經脈相接，絡脈互交，表里合一，當分診於寸而無疑矣。喻氏鋒犀利，信筆縱談，罔顧天荒地老，為此鑿空之論，以貽誤後人耶。且肺與大腸，表里相傳表里交相絡也。心與小腸表里相傳，其經脈交會，皆在兩手小指之端，自內側手少陰心少沖穴，接乎手太陽小腸少澤穴而下，表里交相絡也，經絡俱於此交會，則經氣亦莫盛於此，二腑反不診於寸，而候於尺，此理之不可解，而不能無疑也。曷不觀之水匯分流之處，其勢較之上流更為緊急者，以其聚於斯，氣必盛於此故也。脈之流行，猶夫水也，性亦同然，且寸脈居於魚後，肌膚淺薄，脈易呈形，下指即得，是以《難經》有三菽、六菽，下指輕取、重取之義。尺居關後，肌肉隆起，脈道沉下，故必推筋至骨，重取方得，隧道本自平坦，因肌肉豐濃，則脈自沉下，非隧道有所低昂也，況此沉下豐濃之處，左取腎、膀胱、小腸三經之脈，右取腎、命，反專候髒氣而略腑，必欲以此深濃沉下模糊處，而候三經之脈，其不為脈誤者幾希矣。諸先生者，予所景仰而嚮往者，讀其書，而私淑之久矣。獨此一端，不能不致疑於諸先生同聲附和於滑氏也，況諸先生之論，皆泛而不切，而無實據，反不若王氏從絡而定診，近理而有據也。 今予閱歷有年矣，皆從古診法，合證施治皆驗，有驗即有是理，自不訛也。故吾用吾愚，不能從諸先生而阿其所私也，著《存疑》一則，就正宇內君子。倘能大破藩籬，進而教我，是予之幸矣，而有濃望焉。 訂人迎氣口分左右牽合之失 《靈樞?五色篇》曰：人迎氣口，大緊以浮者，其病亦甚，在外；其脈口浮滑者，病日進；人迎沉而滑者，病日損；其脈口滑以沉者，病日進，在內。 脈口、氣口，俱是寸口別名，兩經常互稱之，前四卷中，余已引《類經》張注以明之矣。見釋寸口。 又曰：人迎盛堅者，傷於寒；氣口盛堅者，傷於食。 愚按：東垣左人迎主表，右氣口主里，宗此，但分左右，又宗叔和之失，並失經旨矣。以經文未嘗分左右，分左右者，皆後人牽合之誤，余又何敢輕議先哲？但經文具在，請細究之，當曉余說之不妄也。 《靈樞?禁服篇》曰：寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來。若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬氣口微大，名曰平人。 引繩齊等，引，長也，伸也。此喻上下齊等，猶圬者砌牆，必掛線捉准，上下相等，不令參差之意。閱此條經文，人迎診於頭，氣口診於手，上下之義，朗如離照，何庸置喙也。 《靈樞?四時篇》曰：持氣口人迎以視其脈，堅且盛且滑者，病日進；脈軟者病將下；諸經實者按：《素問?六節髒象論》《靈樞?經脈篇》兩經俱以人迎氣口，上下對待而言，並未嘗分屬左右者。 《素問?病能篇》曰：人迎者，胃脈也。（王注云：胃脈循喉嚨而入缺盆，故云。） 滑伯仁曰：《難經》本義雲寸口人迎，古法以挾喉兩旁動脈為人迎，至晉王叔和，直以左手關前一分為人迎，右手關前一分為氣口，後世宗之。愚謂昔人所以取人迎氣口者，蓋人迎為足陽明胃經，受谷氣而養五臟者也。 氣口為手太陰肺經，朝百脈而平權衡者也。 《靈樞?終始篇》曰：陰者主髒，陽者主腑，陽受氣於四末，陰受氣於五臟。待其脈口人迎，以知陰陽有餘不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口人迎，應四時者也，上下相應，而俱往來也；六經之脈，不結動也。（隨氣流行，故不結動。） 愚按：後人必取法於先聖，而後成其學，先聖是後人之所師也。王叔和《脈經》，亦集聖經以成其書也，人迎氣口，軒岐明示人診於上下，而叔和必欲牽合附會，迷惑後人，何離經叛道若是耶？以紫虛、東垣、丹溪之通達，亦主其說，明是忽視而不深究千慮之一失也。此條經文，又和盤托出，明說上下相應，又何疑焉。 《素問?陰陽別論》云：三陽在頭，三陰在手，所謂一也。 王注云：胃脘之陽，人迎之氣也。胃為水谷之海，故候其氣，而知病處。頭謂人迎，手謂氣，其脈之動，常左小而右大，左小常以候髒（脾也），右大常以候腑（胃也。）。 愚按：人迎氣口二脈，細究兩經篇中，往往上下對待而言，並無左右之分，至晉王叔和《脈經》，悖亂經常，添出蛇足，強分左右，以人迎牽合左手關前。至後崔紫虛，不究其源，亦主其說右之分意義，敢問諸君子不遵經而反宗叔和，又何意耶？何執流而忘源？若是，經文不分，而後人強欲分之，又附會以成其謬。原叔和之意，以兩手寸口三部，俱是手太陰肺一經之脈，肺主皮毛，故附於手而主表，然參仲景《傷寒論》，凡風寒傷於營衛，病在一身之表，無關於髒寸手少陰心脈，與表何涉乎？且表有三陽之表，在人迎單主陽明之表，不與太少二經之表。 聖，聖人原示人周行平夷之道，使人易趨，反舍之而弗診，後人必欲另闢蠶叢，別開蹊徑，以為名高；獨取氣口左寸三分中之一分，而復側指以取之，以手指圓穩，故必側取。在候寸關尺，尚有輕重之分，今取人迎一分之脈，當重取之耶？抑輕取之耶？若側指重取，是在關上，若平取，仍在寸脈；若一分之脈，輕取甚屬微茫，其又向何處得其浮沉表里虛實耶？是舍正路而弗由，反驅人向羊腸鳥道中而行，每至步蹇而不得進，因而歇足者多矣，欲指迷而反失道，何困苦後人若是耶？余雖不敏，聖訓煌煌，但知遵軒岐而不知妄宗諸子，知我罪我，聽之後人而已。 六綱領對待主治 浮脈主里須知 原夫浮脈主表，沉主里，乃一定之理而不易者，此道其常而未通其變者也。若論其變則有時而主里，往者亦累言之矣，人自不察耳，予今陳列先哲名言而詳察之。 秦越人曰：脈浮而有熱者風也，脈浮而無熱者虛也（若虛陽浮露於外，亦必發熱），是從表而辨之也。沈氏曰：乍病見浮脈，乃傷風邪；久病見浮脈，虛所為也，是從新久辨之也。丹溪曰：與人迎相應，則風寒在經；與氣口相應，則榮血虛損，是從上下辨之也。東垣曰：浮而弦者風也，浮而澀者虛也。鄒丹源曰：風寒之浮，盛於關上；虛病之浮，盛於尺中。（引證。） 管窺 愚按：諸家之言雖如此，然必審其有力無力，方為準則。浮而有力為風，必兼洪數；浮而無力為虛，則帶濡弱，再參合外候，庶無遁情。至若內虛之證，無不兼浮，如浮芤失血，浮革亡血；內傷感胃，而見虛浮無力；勞瘵陰虛，而見浮大兼疾；火衰陽虛，而見浮緩不鼓；久病將傾，而見渾渾革至浮大有力（叔和云：脈浮而無根者死）。又如真陰竭於下，孤陽浮於上，脈必浮大而無力，按之微細欲絕者，當益火之源。如上則死生系之矣。學人須詳審，慎之無忽。 沉脈主表須知 《傷寒論?太陽篇》云：或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。《少陰篇》云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。 張景岳曰：表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊，是沉不可概言裡。 鄒丹源曰：獨是脈浮而偏見里症，脈沉而獨見表證，惑眩更甚，前人多有舍脈從證之說，然脈浮而議下者，必參大柴胡；脈沉而議下者，必參附子，然則仍非獨從症也，從脈也。（以上引證。） 慎庵按：傷寒表症也，脈當浮。仲景但言脈緊，而不分浮沉者，以人身內氣，呼吸開闔，無刻不與天氣相通，今寒邪初感在表，膚腠鬱閉，衛氣不能通泄於外，則經氣亦滯澀而不宣。 寒勁，而體本沉下，故不必言沉而沉自在也。傷寒初感，脈必見沉緊，理勢然也。《舉要》雲下手脈沉，便知是氣病，在氣鬱，脈即見沉。豈有寒閉腠理，營衛兩郁，脈有不見沉者乎？此沉脈主里，而復有時主表之不可不知也。又少陰發熱脈沉，此標熱本寒之症，太陽膀胱與少陽腎相為表里，在經脈流行之次，是膀胱傳腎，傷寒六經傳次，乃太陽傳陽明，為循經得度傳，今因少陰久虛，真陽衰憊，不能禦寒，外邪乘虛，直入於里而脈沉，此表傳里，非兩感也，發熱為標熱，脈沉為本寒，故用麻黃以發太陽之邪，細辛為少陰表劑，以驅在里之寒，附子用以蒸動腎氣，溫經而散寒，兼固其本。此沉脈主表，又一明證也。 遲脈主熱須知 《傷寒論》云：太陽病脈浮，因誤下而變遲，膈內拒痛為結胸。 陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，桂枝湯。陽明病脈遲有力，汗出不惡張景岳曰：凡人傷寒初解，遺熱未清，經脈未充，胃氣未復，脈必遲滑，或見遲緩，豈可投以溫中而益助余邪？劉河間曰：熱盛自汗，吐利過極，則氣液虛損，脈亦遲而不能數。 盛啟東曰：遲而有力，且澀滯，舉按皆然，胸中飽悶，二便閉赤者為實。（以上引證。） 慎庵按：遲脈屬髒主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知，如上諸家之論證是也。所以然者，以熱邪壅結，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣。然脈之變遲，亦由營氣不足，復為熱傷，不能運動熱邪，反為所阻，輪轉之機，即緩慢而行遲，營氣為營運之主，故脈亦如之。治欲攻邪，當兼扶正，如張劉二家所言之證是也，若長沙所云，全是中氣有權，足以御邪不使陷入，故作膈痛，因拒格之故，營氣不前，脈亦變遲，仲景全不牽枝帶葉，以大小陷胸，審微甚而直攻其邪，不必顧正，攻邪即所以救正，邪去則正自安也。陽明第一條云：陽明水谷之海，氣血俱多，一遇邪傳入里，邪熱結聚，鬱蒸汗出，謂之熱越。熱越者，謂熱邪越出於外也。若是陽明之邪，當解而不解者，以微惡寒，太陽之表邪，尚留連於經未解，故仍用桂枝和營，解散其邪，更審其脈遲有力，陽明燥實結聚之證全具，方用大承氣湯攻下，而邪退矣。長沙審證用藥之縝密如此。總之辨脈，必須合證審察，庶幾病無遁情。若脈遲舉按無力，仍是主寒之遲脈，必如盛氏所云舉按皆有力，內證胸膈飽悶然胸臆，又何疑焉，第舉世豈乏高明？然食古不化，偏執一見，妄投溫熱，實實虛虛，遺人夭殃者，正復不少也。故予諄諄三復於此，願後之學人，留心熟玩，慎無忽焉。 數脈主寒須知 《素問?大奇論》云：脈至如數，使人暴驚，三四日已。 張注云：數脈主熱，而如數者，實非真數之脈，蓋以卒動肝心之火，故令暴驚，俟三四日而氣衰自愈矣。 仲景云：病患脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，為發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也；數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷故吐也。則是數有虛寒之一證矣。 或問於予曰：數脈息至快疾，舉按有力，主剝蝕真陰之實病，又安得有所謂數脈主寒之理乎？余應之曰：子之所問，抑何見之不廣耶？夫火兩間中陽焰之至大者也，一星燎原，不可嚮邇，固五行之常性而不失者。然抱璞子云：南海中蕭邱有寒焰，春生秋滅，不妨耕植，近之則寒，豈非熱亦化寒之左驗乎？蓋五行各有五，以一行之中，皆具五行，道家所謂五行顛倒是也，此即水中之火，以至陽伏於至陰之中，陽為陰鬱，雖炎上為陰所化，已變易其常性矣。故海水咸而焦枯者，亦以陰中伏陽使然也；有時海水溢而沸騰者，因水中之火發於下而激起也。今夫數脈所主之寒，乃陽虛陰盛所生之內寒，是虛寒也，與外入之寒邪，郁而成熱為實熱症，迥不同也。若熱邪盛於表里而脈數者，或當升散於表，或當清降於里，不難審證而治，治亦易也。獨不如數之脈，不可不深究其脈症，細為體察，此即所謂主寒之數脈也。 脈來浮數大而無力，按之豁然而空，微細欲絕。《經》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此陰盛於下，逼陽於上，虛陽浮露於外，而作身熱面赤戴陽於上，脈數無神，即前所云寒焰是也。內真寒而外假熱，治當用參、熟、桂、附，井水頓冷服之，前人所謂以假對假是也。 使虛陽斂歸於內而降下，症必漸痊。假熱之症脈，初起浮緩，亦有不數者，醫家不識，誤用寒涼之劑，脈反見數，更不省悟，寒劑猛進，脈反變數，益涼益數，竟不審新病久病，有力無力，鼓與不鼓，一概混投寒涼，遽絕胃氣，安得不速人於死，凜然天鑒，可不畏哉？故操司命之權者，未可鹵莽從事於斯也，學人當謹識而勖之。 數脈治有難易 又按：數脈屬陽，陽宜平而不宜亢，過亢則為害矣。然六部之內，有宜見不宜見之別。宜見治之亦易，不宜見治之甚難。如始病見數，或浮數有力，是熱在表，散之則已；沉數有力，是熱在里，降之則愈，治之易也。病久脈數，或浮數空軟，陽浮於上，治當溫補；沉數細澀，陰竭於下，法必滋陰，療治為難。心病左寸見數，獨甚於他部，為心火獨亢，瀉之易已；肺病右寸見數，而過於別部，為火盛克金，治之難瘳；左關數實弦急有力，肝火蘊結，瀉之為易；左關數虛弦細無力，肝陰虧竭，補陰非易。右關數實，脾胃火烈，清降易已；數虛兼澀，脾胃陰竭，養陰費力。細數之脈，忌見兩尺。左尺細數，兼之虛澀，真陰已竭，治專壯水，遷延時日，治亦無益；右尺浮數，按之細澀，真陽衰竭，益火之源，薪傳已盡，治亦難愈。明其易而知其難，又何難哉？在前人謂腎有虛無實，故治有補無瀉，知柏八味丸，是瀉腎之劑也，惟稟陽藏右尺獨旺而實者，可用之，是瀉其腎中偏旺之氣，非瀉腎陽之謂也。 滑主血蓄鬚知 《素問?脈要精微論》云：澀者，陽氣有餘也；滑者，陰氣有餘也。陽氣有餘，為身熱無汗；陰氣有餘，為多汗身寒。（此陰陽專指氣血而言。） 《舉要》云：滑脈主痰，或傷於食，下為蓄血，上為吐逆。 慎庵據先聖所云，則滑為血盈氣虧，澀為氣旺血衰。由此而推，滑與澀所主之證，各具有有餘不足也。血固有餘，氣非不足，較之有餘者，似不足耳。蓋血多則經脈充沛，隧道濡潤其流無滑二言深中於理？往哲滑脈，多主血實氣壅之候，良有以也。或曰，痰為津液凝聚，食不腐化停積。二物本具淖澤之性，而氣應於經，故脈滑，理也。令經脈充盈，流行易而滑利，如水之泛濫衝決，滓穢盡滌，經脈瀉注急疾，血又從何處蓄積而成瘀耶？血積則氣滯窄澀，脈又安能得滑乎？曰此問亦不可少，如子所言，正嫌其血太過而成蓄積。蓋有說焉，人之壯盛者，氣血必盈，故經血盛，則溢於絡，絡盈則流於奇經，而歸於血海，血海者，沖脈也。秦越不能拘之。此節正是經血盈溢，蓄積成瘀之註腳也。女子有餘於血，故血海滿必隨月盈虧，而漏泄於經外，而為月事之時下也。若外因六氣所感，內因七情所傷，皆能阻閉經脈，而成不月之病矣。血液類痰，滋而流利，初停蓄時，尚未凝聚，故脈應之則滑，久之經血枯燥，脈又變澀而呈象矣。男子雖雲有餘於氣，不足於血，以男女之陰陽相較而言如此，此道其常，非通論也。然當強盛時，氣壯血盈，如水之洶湧澎湃，必潰決以泄其餘，來勢少殺，而水得其平。人之經血亦然，充盈之極，絡中亦必有潰裂罅隙，滲漏於肌膚分肉之間，隨衛氣流轉，化汗而泄於外，衛陽亦因之而散泄，故多汗身寒，是無蓄積。若起居不慎，內外一有所傷，因而阻逆，蓄積不流而成瘀矣。在蓄血必留於脅下及少腹者，以脅乃肝之經脈所過，而絡於少腹故也，然身必發熱，二處按之腫痛，蓄之久，必發癰毒，在下焦，尺脈必滑盛於他部，至潰裂散漏之言。予本之於《靈樞?百病始生篇》云：起居不節，用力過度，則絡脈傷。 陽絡傷，則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷，則血內溢，血內溢則後血；腸胃之絡傷，則血溢於腸外。故往哲治血溢之證，有填補竅穴之說，此蓄血之原，不可不知也。或曰：滑澀又主痰與食者，何也？曰：食初停，物尚濡潤，津液未傷，因中氣輸轉遲緩，內即鬱蒸，津液皆凝結似痰義也。至於滑脈所主之痰，此指隨氣流動，而不結伏者言，若老痰火痰，堅韌膠固，結伏於經絡之間，礙其流行之道路，營運濡滯，則脈又澀而不滑也。 澀主氣滯須知 慎庵按：澀脈有內外氣血之分別，寒熱虛實之主治，今人第知浮澀有力為氣滯，沉澀無力為血虛。然稽之於古，未足以盡其義也，予特揭出，告諸同志。 仲景曰：病患脈微而澀者，此為醫所病也，大發其汗，又數大下之，其人亡血（此虛澀也）。 又曰：何以知汗出不徹？以脈澀故也。（此實澀也。） 《正義》云：為氣不充盈，為血少精枯。（是澀主氣血之虛證也。） 又云：為瘀血積痰，為痰熱結伏。（是澀主氣血之實證也。） 又為寒邪鬱結，汗出不徹，為霧傷皮腠。（是皆澀脈之主外邪者也。） 《金匱》云：寸口脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食。（是主內傷不足，中之有餘也。） 左尺澀，男子為足軟腰　，女人為經枯血秘，孕婦為胎漏不安；右尺澀，為津液衰，大便秘結，為元陽虛。（是澀主內傷不足，陰陽精血之衰也。） 《正義》云：為小腹寒疝，腹中有寒。（是澀之主內寒也。） 又曰：液竭燥渴，煩熱無汗。（是又主燥熱也。） 慎庵按：人身所恃以生者，惟此氣血耳。若氣血相准，則經隧流通，而無一息之停，是無病之人也。一有偏勝，則從偏勝處而為病矣。故二者有相須相成之用，使血無氣，不能流行經脈，而使條達；氣無血，失其統運之機，而即遲滯不前。蓋血以氣為運用，氣以血為依歸也，豈非相須為用乎？《經》云：氣主煦之，血主濡之。 煦者，溫養也；濡者，潤養也。經血日得陽和以溫養，得血以濡潤，則陽氣健運而隧滑，是血有滋長之能，陰主長養故也，豈非相成為用乎？故血虛則氣失依歸，營運之機濡滯而不流利；氣虛則健運之力微弱，血失倡導之機，亦阻結而難前。故不拘血虛、血瘀、氣虛、氣鬱脈俱呈澀者，皆因氣機之阻，經脈失其暢達，流行艱澀故也。病若在氣虛，脈必浮澀而無力，實則浮澀而有力也；病在血虛，脈必沉澀而細弱，實則沉澀而有力也，脈則然矣。審之外營衛出入之機，一由阻礙其胃中升降之道使然。十二經脈，皆稟氣於胃，今因飲食不化，阻其升降之氣，清濁混淆於中，故使膈滿，時噯酸臭，發熱臚脹，惡食，舌苔燥黃，胃因不能游溢精氣而上輸，經脈皆失其稟受，使中外上下之氣機，多違其運用，故脈窄礙而呈澀也。 長沙二條，一因醫者妄汗妄下，津液虧損，而成枯澀；一因發汗不透，擾動經氣，玄府復閉，氣鬱而成實澀也。當再汗以通其經氣，則病自霍然。凡一切內外氣血寒熱虛實，致病而脈見澀者，非血滯於氣，即氣滯於血而使然也。 代脈生死之辨 《靈樞?根結篇》曰：五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一髒無氣；三十動而一代髒無氣，予之短期。（短期，死期也。） 慎庵按：《經》文受氣者，謂五臟受氣皆足，而無斷續也。無氣者，謂髒氣虧損，已無氣以應止屬上四句而言也，況經文但言動止之數，以診五臟無氣之候，未嘗鑿言死期。而王氏《脈經》，劈空添二可延至三四歲之久，豈無治而得生者？吾不信也。即以母子相生之義推之，假如腎臟無氣，則必上竊母氣以自養；肺金為腎水之母，日受吸取，則肺氣亦因之而虧損，不能下生於腎矣；是腎在上，必先自絕其母氣，而水愈涸竭，金燥水涸，在下不能資生於肝木，木亦枯燥而無氣矣。三髒相因無氣，由於一髒之虧，余髒准此而推，莫不皆然。三髒同歸於無氣，又安能延及三四歲之久乎？至十投一止者，四髒無氣，若是死期已促，不過待日而已，又何能計月以決死期哉？五動一止五日死之句，必審其病之新久，在外有惡絕之候，方可決其短期，若無敗壞之證，而見之暴，只是病脈，亦未可遽斷以為死期也。若少年新病，而氣血暴損，以致神用不續，而見代脈者，治之得宜，氣血復而代脈退，亦有得生者，如心腹諸痛，並痛風痹症，俱因痛傷，營衛結滯不通，而脈代者，痛止則脈續，故一切痛脈見代，皆非真代，不可准也。如霍亂大瀉吐後，脈亦有結澀止代不勻者，因津液脫竭，氣血交亂，流行隧道，滯澀難前，故脈代結而止歇也。《舉要》云：霍亂之候，脈代勿訝；厥逆微遲，是則可怕。以霍亂乃卒暴吐下，穀神頓委，暫不接續，里和脈自調勻，非斷絕者比，令勿驚訝；若手足厥逆，是陽衰陰盛，真元漸絕之象，則去生已遠，恐驟脫難救，又安得不怕乎？若妊娠百日而脈代，以心包絡輸血養胎，經脈失蔭，若別無他候，但當調其氣血，則胎自固，而代自退，又何必再議治乎？按以上種種病脈，尚可圖救，不可執定王氏之言，膠柱而鼓瑟，竟委棄而勿顧也，學人審之。予自數十年來，診視亦多矣，每遇如上等證，治之合宜，得生者亦復不少。因是知代脈為有生有死之脈，非全是死絕之診也。 代脈有二須知 蓋代脈有二者，一謂有有生有死之別，一謂有有止無止之分也。生死之別，有止之分，前論辨之詳矣，獨無止之代，不得不再申明其義也。《經》云：黃脈代。蓋主脾脈而應於四時：遇春得胃氣而兼微弦，遇夏得胃氣而兼微洪，遇秋得胃氣而兼見微毛，遇冬得胃氣而兼見微石，此乃四時更代之代。而得天和者，非死脈之代，此無歇止之代，其義又不可不知也。 天稟似代脈 有一種人，賦形時，經隧中有所阻而窄礙，流行蹇澀，時或歇止，類乎代脈，自少至老不變易，此稟賦之常脈，勿作代看。先哲曾有言及者，予亦曾驗數人，其人皆至耆耋而終，學人當謹識之，慎無妄斷，而浪施藥劑也。 緩脈主熱 慎庵按：《脈訣》云：三部俱緩脾家熱，口臭胃翻長嘔逆，齒腫齦宣注氣纏，寒熱時時少心力。李時珍謂其出自杜撰，與緩無關。然余間嘗稽之於古，在《靈樞?邪氣臟腑病形篇》云：緩者多熱。仲景曰：緩者陽氣長。 又曰：緩則胃氣有餘。《海藏》云：緩大而長為熱。張景岳曰：緩者縱緩之狀，非後世遲緩之謂。故凡縱緩之脈，多中熱，而氣化從乎脾胃也。由是而知《脈訣》以緩脈主熱之說，是有本之言，非杜撰也。若論其全書，固多舛錯，往哲已正其失矣。予自閱歷以來，他症無論，獨於溫熱證，邪熱轉入陽明，診多縱緩之脈，人多錯認為虛脈，妄投溫補之劑，未有不覆人於反掌者。其所以錯認之故，蓋亦有因，以縱緩之脈類於虛，然亦不難辨也。虛大之脈，浮候按之，浮大而空；重按之，則微細欲絕。縱緩之脈，浮萃言》）。或問熱則脈當數，何反縱緩耶？殊不知熱在血分則脈數，以陽旺陰虛，陽主捷故數；熱在氣分，則熱能傷氣，故脈反緩，但緩必兼長大耳，長大而加之以軟，即此可以想見其縱緩之形矣。凡診得至數調勻，而去來舒徐，有此從容和緩之象，此之謂平脈，是即胃氣也。諸脈之宜兼見者也。若來去舒徐，而至數遲慢不前，是曰遲緩，主於虛寒，治宜溫補者也。若脈形長大而軟，來去寬縱不前，即張太素所謂如絲在經，不捲其軸之謂，是曰縱緩，病主於熱，治宜清降者也。同一緩脈，而有曰和、曰遲、曰縱三者之分，而其主病，有虛實寒熱之不同，三者之義瞭然，再參合於證，自無遁情矣。