傷寒論綱目 · 卷十二 發斑

【綱】仲景曰。陽毒之為病。面赤斑斑如錦紋。咽喉痛。唾膿血。五日可治。七日不可治。 鰲按。仲景傷寒論。無發斑明文。而傷寒發斑症極多。歷代名家言及斑症者。皆據金匱陽毒面赤斑斑如錦紋。陰毒面目青黑以為說。但陰毒面目青黑。雖亦斑紋之類。畢竟傷寒發斑是陽盛之症。 當以赤色如錦紋者為主。若趙氏以此症謂皆熱毒傷於陰陽。頗有理。（其說詳載於後）然只存參可也。茲但錄金匱陽毒條以為綱。 【目】李杲曰。陽症發斑。有因下之太早者。有因失下者。有因胃熱胃爛者。得之雖殊。大抵皆邪助手少陰心火入手太陰肺也。故紅點如斑。生於皮毛之間耳。白虎湯、承氣湯。從所當而用之。 當以肺脈別也。 趙嗣真曰。活人云。發斑有兩症。有溫毒。有熱病。又雲。表虛里實。熱毒乘虛。出於皮膚。 所以發斑瘡癮疹如錦紋。素問謂之疹。愚詳仲景論。無此症治。但華佗雲。熱毒未入於胃而下之。 胃虛熱入。爛胃。又熱已入胃。不以時下之。熱不得泄。亦爛胃。其斑如雞頭大。微隱起。喜著兩脅。王仲弓雲。下之太早。熱氣乘虛入胃故也。下之太遲。熱留胃中。亦發斑。服熱藥不當。或多。亦發斑。微者色赤。五死一生。劇者色黑。十死一生。皆用化斑湯及阿膠大青湯。又索氏新書雲。陽毒病患出斑。皆如炙跡。指面大青黑。並不免於死者。古人云胃爛。如此可信矣。世之人或謂斑有生者。非斑也。皆疹耳。其狀如蚊蟲咬。小點而赤是也。故其生多矣。今此癮疹如錦紋者。疹也。非斑也。以斑即是疹。亦非也。謂表虛里實者。亦非也。如上所言。豈獨兩症而已乎。 吳綬曰。凡發斑有六。一曰傷寒。二曰時氣。三曰溫毒。四曰陽毒。五曰內傷寒。六曰陰症。 一曰傷寒發斑者。蓋因當汗不汗。當下不下。熱毒蘊於胃中。乃發斑也。千金方雲。紅赤者為胃熱。 紫赤者為熱甚。紫黑者為胃爛也。故赤斑五死一生。黑斑十死一生。大抵鮮紅起發者吉。雖大亦不妨。但忌稠密成片。紫赤難治。雜黑尤難也。凡斑既出。須得脈洪數有力。身暖足溫。易治。脈沉小足冷。元氣弱。難治。凡斑欲出未出之際。且與四味升麻湯。先透其毒。若脈弱。倍加人參。 食少大便不實。倍用白朮。若斑已出。則不宜再申發也。又不可發汗。汗之更增斑爛。又不宜早下。 下之則斑毒內陷也。如脈紅數。熱盛煩渴者。人參化斑湯。若欲消斑毒。犀角元參湯、大青四物湯。如斑毒內甚。心煩不得眠。錯語呻吟者。黃連解毒湯。加元參、升麻、大青、犀角之類。熱甚。 煩渴喘咳者。解毒合化斑湯。若斑勢稍退。內實不大便。譫語。有潮熱者。大柴胡加芒硝。或調胃承氣。如未可下。有潮熱。煩渴者。且與小柴胡去半夏。加山梔、黃連、黃柏、花粉。或加大青。如無。代以青黛。大抵解胃熱胃爛之毒。必以黃連、大青、犀角、元參、升麻、石膏、知母、黃芩、山梔、黃柏之類。要在審察病情。合宜而用之。二曰時氣發斑者。乃天行時疫之氣也。感之則憎寒壯熱。身體拘急。或嘔逆。或喘咳。或胸中煩悶。 或躁熱。起臥不安。或頭痛鼻干。呻吟不得眠。此皆斑候也。先用紙燃燈照看病患面部胸膛四肢背心有紅點起者。乃發斑也。易老曰。凡大紅點發於皮膚之上者。謂之斑。小紅靨行於皮中不出起者。 謂之疹。疹輕而斑重也。大抵一發鮮紅稀朗者吉。若一發如針頭稠密紫黑者凶。雜黑者不治。有來勢急者。發熱一二日便出斑。來勢緩者。發熱四五日方出。凡治。必察病患元氣虛實。脈之有力無力為主。若脈微弱元氣虛者。必先以三白湯加人參以助真氣。次察斑欲出未透者。升麻葛根湯。如胃弱人虛者。升麻解毒湯、四君子湯合用。名曰升君湯也。若斑不透者。直指方加紫草茸。若疹斑初出。有表症。憎寒壯熱。頭痛骨疼。四肢拘急。胸中滿悶者。用三因加味羌活散。或加紫草。若斑稠密。咽喉不利。犀角消毒飲、元參升麻湯。凡斑出。脈數大。煩渴者。人參化斑湯。發熱。或潮熱不解者。小柴胡隨症增損。或人參敗毒散。皆可出入用之。斑出嘔逆者。必用陳皮、半夏、生薑、黃連之類。喘咳不止者。必用二母、栝蔞、黃芩、石膏之類。咽痛者。必用連翹、牛蒡、元參、升麻、桔梗、甘草之類。斑出而毒盛者。必用犀角、大青、元參、山梔、石膏、黃連、黃芩、黃柏、知母之類。北方謂之紅眼兒瘡氣。又避忌香臭。恐觸之也。凡斑已出未出。切不可便投寒涼之劑。以攻其熱。並飲涼水等。恐傷胃氣。先作嘔吐也。又不可發汗攻下。虛其表里之氣。其害尤甚也。若脈弱者。必先有房事。要在審問之。如有夾陰者。必先助真氣為要也。三曰溫毒發斑者。活人云。初春。病患肌肉發斑。癮疹如錦紋。而咳。心悶。但嘔者是也。冬時觸冒寒毒。至春始發。 初病在表。或已汗吐下。而表症未罷。毒氣未散。以此發斑。宜用黑膏。又有冬日溫暖。人感乖戾之氣。冬末即病。或春被積寒所折。毒不得泄。至天暖。溫毒始發斑疹如錦紋。而咳。心悶。嘔清汁。宜葛根橘皮湯。大抵冬應大寒而反大暖。人感此不正之氣而為病者。名冬溫。若發斑。即名溫毒。治例與時氣同。但溫毒發斑尤甚耳。黑膏、元參升麻湯、犀角大青湯、人參化斑湯。選用。凡溫病發於春。熱病發於夏。若出斑者。治與傷寒同也。此由怫鬱之熱自內發外。亦非輕也。四曰陽毒發斑者。其候狂言下利。咽痛。面赤斑如錦紋者。陽毒升麻湯、大青四物湯、人參化斑湯、梔子仁湯。選用。五曰內傷寒者。因暑月得之。先因傷暑。次食冷物。並臥冷處。內外皆寒。逼其暑火。浮游於表而發斑也。海藏治完顏小將軍病寒熱間作。有斑三五點。鼻中微血出。 兩手脈沉澀。皮膚按之無大熱。此內傷寒也。與調中湯數服而愈。凡夾暑者。加香薷、扁豆。六曰陰病發斑者。略例曰。陰症發斑。亦出胸背手足。但稀少而淡紅也。此人元氣素虛。或先因欲事。 內損腎氣。或誤用涼藥太過。遂成陰症。伏寒於下。逼其無根失守之火。聚於胸中。上獨熏肺。傳於皮膚而發斑點。但如蚊虱咬傷。非大紅點也。與調中溫胃。加白芍、茴香。寒甚脈微者。大建中湯。則真陽自回。陰火自降而愈。此治本不治標也。大抵發斑。身溫足暖脈數大者。為順。身涼足冷脈微弱者。為逆也。凡治斑不可專以斑治。必察脈之浮沉。病之虛實而治之。則為善治斑也。 張介賓曰。發斑之由。雖分數種。然總由寒毒不解而然。如當汗不汗。則表邪不解。當下不下。 則里邪不解。當清不清。則火邪不解。當補不補。則無力不解。或下之太早。則邪陷不解。或陽症誤用溫補。則陽亢不解。或陰症誤用寒涼。則陰凝不解。凡邪毒不解。則直入陰分。乃致液涸血枯。斑見肌表。此實毒邪固結。營衛俱劇之症也。但斑有微甚。勢有重輕。輕者只在四肢。重者乃見胸腹。輕者色淡而隱。重者色赤而顯。若見黑斑。或大便自利。或短氣。或二便不通。則十死九矣。凡病傷寒而汗下溫清俱不能解。及足冷耳聾。煩悶咳嘔者。便是發斑之候。 凡傷寒之邪。本自外而入。深入不解。則又自內而出。此其表里相乘。勢所必至。原非表虛症也。但使內外通達。必由表而解矣。即如犀角地黃湯。乃治斑之要藥。人知此湯。但能涼血清毒。 而不知此湯。善於解表散邪。若用之得宜。則必通身大汗。熱邪頓解。何為不可汗耶。由此言之。 則凡脈數無汗。表症俱在者。必須仍從解散。 凡治發斑。須察表里。如瘟疫不解。熱入血室。舌焦煩熱發斑者。犀角地黃湯。內外俱熱。陽明狂。躁。大渴發斑者。白虎湯。陽毒赤斑。狂言見鬼者。陽毒升麻湯。疫癘發斑。大熱而躁者。 三黃石膏湯。火郁於經。寒邪不解。脈仍滑數而發斑者。一柴胡飲。陽明外邪。陽毒不解者。升麻湯。 脾腎本虛。外邪不解而發斑者。五柴胡飲。陽明表邪不解。溫熱發斑者。柴胡白虎煎。溫熱毒盛。 咽痛發斑者。元參升麻湯。陰虛水虧。血熱發斑者。玉女煎。陰虛血燥。大熱大渴發斑者。歸芍飲。 內虛外熱。陰盛格陽發斑者。大溫中飲。太陽陽明惡熱。大便秘結。邪毒在腑發斑者。調胃承氣。 凡本非陽症。妄用寒涼者。每令人泄瀉。邪陷不解。余嘗用大溫中飲、理陰煎之類。解寒托邪。 始得大汗。汗後邪解。多有見赤斑風餅隨症而出。隨出隨沒。頃刻即愈。活者多人。凡寒毒為斑。 即此可見。使內托無力。則此毒終無出期。日深日甚。難乎免矣。此理甚微。不可不察。 陶華曰。發斑者。大熱則傷血。血熱不散。里實表虛。熱乘虛出於皮膚而為斑也。輕則如疹子。 重則如錦紋。或本屬陽。誤投熱藥。或當汗不汗。當下不下。或汗下未解。皆致此。 陳士鐸曰。傷寒發症。死症也。然而斑亦不同。有遍身者。有止心窩者。遍身。症似重而反輕。 心窩。症似輕而實重。蓋遍身。內熱已盡發於外。心窩。熱存於心中而不得出。必須用化斑藥以解其熱毒之在中。一方最神。名起斑湯。元參三兩。當歸一兩。荊芥、花粉各五錢。升麻、黃連、茯神各三錢。甘草一錢。煎服。火毒結於內。必須盡情發出。然內無血以養心。則心中更熱。火毒益熾。而不能外越也。故用元參、當歸滋心中之血。黃連涼心中之火。花粉消心中之痰。然不開關以散之。則火內藏而不得泄。故又用升麻、荊芥以發之。甘草、茯神以和之。自然引火外出。而不內蓄。火既外越。斑亦漸消。又何至於喪命哉。 鰲按。發斑症。或因溫毒。或因熱病。皆由陽邪內蘊熱毒之氣。不得宣洩。病至五六日。或七八日。必大發熱。無汗。面赤。煩渴。心悶。（心悶尤切要）然後斑出。大約頭面胸腹間先發。 肌膚內。或細如蚊跡。或大如米豆。便隱隱於皮膚之間。一半日便出皮膚之外。甚者浮腫相連。如雲片。如錦紋。其色以紅潤鮮明者為佳。紫色者熱毒較重。黑色邪毒內陷。便為九死一生之症。治法於初發皮膚之時。急用化斑湯透發之。以解毒清熱。邪毒內陷者。羚羊角散、大青湯、元參解毒湯、犀角解毒湯。選而用之。如或天氣暄暖。兼用防風解毒湯。天氣酷熱。兼用黃連解毒湯。 此其大法。蘆根、石膏。亦可斟酌加用。 凡傷寒發斑。雖大約從頭面胸前起。但必手足背心。一齊透露為妙。凡有一處不透。毒必內陷。 遂有棘手之膚。故前提綱雖引仲景陽毒條論。其實論中只言面赤斑斑如錦紋。並未嘗及遍身上下。 然只引以為緣起。而非傷寒發斑正文。參看諸前賢議論。自得精詳。 【附錄：三陽治法總要】 繆希雍曰。太陽病。其症發熱。惡寒。惡風。頭痛項強。腰脊強。遍身骨痛。脈雖浮洪而不數。 多不傳經。煩躁。脈數急者。是欲傳經。宜先發汗以解表邪。其藥以羌活湯為主。羌活三錢。前胡、葛根各二錢。甘草八分。生薑三片。棗一枚。杏仁九粒。秋深冬月應用此方。亦可量加紫蘇、蔥白。如冬月嚴寒。感邪即發。服此藥不得汗。本方加麻黃一錢。生薑四片。共前七片。得汗。勿再服。如病患自覺煩躁。喜就清涼。不喜就熱。兼口渴。是即欲傳入陽明也。若外症頭疼。遍身骨疼不解。或帶口渴。鼻干目疼。不得臥。即系太陽陽明症。羌活湯中加石膏、知母、麥冬。大劑與之。得汗即解。如自汗。煩躁。頭疼。遍身骨疼不解者。羌活一錢。桂枝七分。石膏一兩二錢。 麥冬六錢。知母三錢。竹葉一百二十片。白芍二錢。甘草八分。如冬月即病太陽症。惡寒畏風。頭疼。遍身骨疼。自汗不渴。宜用桂枝八分。白芍二錢。甘草一錢。棗三枚。姜一片。太陽病不解。 熱結膀胱。其人如狂。血自下。下之愈。其外症不解者。不可下。當先解表。表症罷。少腹急結者。 乃可下之。桃仁承氣湯。無蓄血症。大承氣湯。正陽陽明病者。胃家實熱是也。其症不大便。自汗。潮熱。口渴。咽干。鼻干。而嘔。或乾嘔。目不得眠。畏人聲木聲。畏火。不惡寒反惡熱或先惡寒。不久旋發熱。甚則譫語狂亂。循衣摸床。脈洪大而長。宜急解其表。用竹葉石膏湯。 大劑與之。不嘔無汗。與葛根湯。亦須大劑。若表症已罷。脈緩小。小便利。是病解矣。若表症解後。 邪結於里。大便秘。小便短赤。宜用調胃承氣湯。或小承氣湯下之。下後。按其腹中。不作痛而和。 病即已解。如作痛。是燥屎未盡也。再用前藥下之。以腹中和二便通利為度。陽明病。不能食。 若其人本虛。勿輕議下。陽明病。頭眩。咳而咽痛者。用葛根、甘草、桔梗、麥冬四味濃煎。數數與之。陽明病。無汗。小便不利。心中懊者。當發黃。急用梔子、麥冬、淡豆豉。大劑濃煎與之。 如已見身黃。急加茵陳為君主之。陽明病。衄血。此緣失於發汗。宜用荊芥、蒲黃、側柏葉各二錢。葛根、生地各三錢。麥冬五錢。丹皮錢半。茅根二兩。濃煎與之。兼飲童便。陽明病。心下硬滿者。此邪未入於腹中。慎勿下之。用竹葉石膏湯。加栝蔞一個搗碎。桔梗二錢。黃連一錢。陽明病。邪結於里。汗出身重。短氣腹滿而喘。潮熱。手足然汗出者。此大便已硬也。六七日以來。 宜下之。用小承氣不行。換大承氣。勿大其劑。若大便不硬者。慎勿輕下。陽明病。發汗不解。腹急者。亟下之。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表症。大便難。承氣湯下之。陽明病。下之早。外有熱。手足溫。不結胸。心中懊。不能食。但頭汗出。梔子豉湯。陽明病。但潮熱。大便溏。胸滿不去者。小柴胡湯去人參加黃連、栝蔞。陽明病。自汗出。或發汗後小便利。津液內渴。 大便難硬。不可攻之。須候其自欲便。或用蜜導膽導通之。大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛。本有宿食。宜再用承氣湯下之。食谷欲嘔。屬陽明。非少陽也。胸中煩熱者。竹茹湯主之。 竹茹三錢。麥冬五錢。枇杷葉三大片。蘆根三兩。內無熱症者。小便利。口不渴。此為陽明虛也。 吳茱萸湯主之。吳萸二錢。人參三錢。生薑錢半。棗三枚。水煎。日三服。凡陽明病。多汗。津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯。若一服譫語止者。勿再服。陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而數者。小承氣湯。服藥後。腹中轉氣者。更一服。若不轉氣。勿更與。若服後。次日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。勿再下。陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。汗止在頭。 用荊芥、葛根各三錢。黃芩、丹皮各錢半。麥冬五錢。生蒲黃二錢。濃煎。童便對飲之。陽明病。 脈浮緊。咽燥。口苦。腹滿而喘。發熱汗出。惡熱。身重。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊。舌上苔者。梔子豉湯。若渴欲飲水。舌燥者。白虎加人參湯。若脈浮。發熱口渴。小便不利者。豬苓湯。陽明病。協熱下利者。六一散。心下痞者。以黃連栝蔞湯調服。脈浮遲。表熱里寒。下利清谷。四逆湯。趺陽脈浮而澀。小便數。大便硬。其脾為約。麻子仁丸。每用十丸。日三服。陽明實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。發汗多。若重發其汗。譫語。脈短者死。脈和者不死。若吐若下後不解。不大便五六日。 或至十餘日。日晡發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。 微喘直視。脈弦者生。澀者死。（澀者陽症見陰脈也）微者。但發熱譫語。大承氣下之。利勿再服。 陽明病發狂。棄衣而走。登高而歌。此陽明實也。以承氣亟下之。如便不結。大劑白虎湯灌之。 石膏四兩。麥冬二兩。知母兩半。加大青一兩。甘草七錢。太陽陽明病。協熱下利者。六一散。黃連湯調服。太陽陽明並病。六七日表症仍在。其人發狂者。以熱在下焦。小腹當硬滿。小便自利。 下其血乃愈。桃仁承氣湯。又二陽並病。太陽症罷。潮熱。汗出。大便難。譫語者。大承氣湯。少陽病。其症口苦。咽干。目眩。往來寒熱。胸脅痛。胸滿或痛。耳聾。脈弦細。頭痛。發熱者。屬少陽。少陽不可發汗。發汗則譫語。胃和者自愈。不和則煩而悸。傷寒三日。少陽脈小者。欲已也。 凡太陽病不解。傳入少陽者。脅下硬滿。乾嘔。不能食。往來寒熱。未經吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。日三服。柴胡二錢四分。人參、黃芩、甘草、生薑各九分。半夏錢半。大棗二枚。加減法。 若胸中煩而不嘔。去半夏、人參。加栝蔞實一枚。若心下痞滿。去大棗。加牡蠣二錢半。若渴者。 去半夏。加人參、花粉。若腹中痛者。去黃芩。加白芍三錢。若心下悸。小便不利。去黃芩。加茯苓二錢。若不渴。外有微熱者。去人參。加桂一錢。夏勿用。溫覆取微汗。愈。若咳者。去參、棗。加五味一錢。少佐乾薑。陽明少陽並病。必下利。脈滑而數。有宿食也。承氣湯下之。若吐下發汗溫針。譫語。柴胡湯症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。三陽合病。脈大。上關上。但欲睡眠。目合則汗。藥用百合一兩。麥冬五錢。炙草一錢。知母、白芍、花粉各二錢。制龜甲三錢。竹葉五十片。三陽合病。腹滿身重。譫語遺尿。白虎湯。加百合。傷寒六七日。無大熱。其人煩躁者。此為陽去入陰故也。傷寒三日。三陽為盡。三陰當受邪。其人反能食而不嘔。此為三陰不受邪之故也。 【附錄：理傷寒條論】 朱曰。養生至寶書雲。近穢氣。觸真氣。近死氣。亂生氣。深有旨哉。孫真人云。乘馬遠行。 至暮。當沐浴更衣。方可近嬰見處所。若感其氣。則為急驚風搐。又曰。步踐糞穢之履。勿使近嬰兒。若感其氣。則為天吊。傷寒大汗將出。當以艾灸席隅。以避其氣。不然。感其汗氣。則傳染矣。所以多染侍奉勞役之人者。由其神虛氣怯。易為擾亂故也。如剝死馬者。感其毒氣。而為馬氣之疾。其理同焉。（以上汗氣傳染）或曰。傷寒只傳足經。不傳手經。何也。曰。傷寒之邪。多於足經。而其病甚。少於手經。而其病微。故不特言手經。但寄於足經而已。（手足經辨）外有風寒暑濕。內有饑飽勞逸。或曰。勞役。非也。勞、倦也。逸、閒逸也。西山記曰。久勞則安閒以保極力之處。久逸則導引以行積滯之氣。（內外傷辨） 夫寒者。天地殺厲之氣也。秋之霧露。冬之霜雪。 皆寒邪也。是以辛苦之徒。起居不節。飲食不時。感霧露之氣。則邪淺。感霜雪之氣。則邪深。 感而即病。名曰傷寒。不即病者。寒邪藏於肌肉之間。伏於榮衛之內。至春因溫暖之氣而發。名溫病。至夏因暑熱之氣而作。名熱病。一理而已。若疫癘。稍有不同者。蓋因春宜溫而反涼。夏宜熱而反冷。秋宜涼而反熱。冬宜寒而反溫。四時不正之氣也。感春夏不正之氣為溫疫。感秋冬不正之氣為寒疫。其經絡傳受。表里受症。與傷寒同。俗雲時氣病。經總之曰傷寒。所以謂大病者。害人甚速也。軒岐後。得其治法之秘者。仲景一人。守真先生。 不遵桂枝發表之法。自製雙解通聖辛涼之劑。非不同也。時有異也。五運六氣有所更。世態居民有所變。天以常靜。人以常動。動屬陽。靜屬陰。清平之世。同水化也。雖有辛熱之藥。不生他症。 擾攘之世。同火化也。若用辛熱。則發黃出斑。成壞病矣。蓋人內火既動。外火又侵。所以辛熱發汗。不如辛溫。辛溫發汗。不如辛涼。以辛熱發汗。輕者必危。重者必死。可不慎哉。（理傷寒總論）