傷寒論綱目 · 卷首·總論 表里
【表症】
【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。
鰲按。通部中。凡言太陽病。及有表症。或表未罷。皆統表症中。舉此二十條。詳其正款耳。
非謂表症止於此也。其他各款。亦俱從此例。
【目】朱肱曰。發熱惡寒。身體痛而脈浮者。表症也。表症者。惡寒是也。惡寒者。屬太陽。
宜汗之。
劉完素曰。傷風表症。頭痛項強。肢節煩疼。或目疼肌熱。乾嘔鼻塞。手足溫。自汗出。惡風寒。其脈陽浮而緩。陰浮而弱。此為邪熱在表。皆宜桂枝湯。或汗出憎風而加項背強痛。宜桂枝加葛根湯。傷風及無汗者。雖已服桂枝。反煩不解而無里症者。先刺風池風府。卻與桂枝葛根湯服之。
不若通用雙解散。免致有麻黃桂枝之誤。
傷寒表症。頭項痛。腰脊強。身體拘急。發熱惡寒。不煩躁。無汗。或頭面目痛。肌熱鼻干。
或胸滿而喘。手足指末微厥。脈浮數而緊者。邪熱在表。皆宜麻黃湯。或天水散之類。甚佳。無使藥不中病而益加害也。風寒俱中。頭項痛。肢體疼。手足溫。為中風也。反無汗。惡風。脈浮緊者。
為陰寒也。或頭項痛。腰脊強。身體拘急。肢末微厥。不自汗。為傷寒也。反煩躁而脈緩者。為傷風也。風則傷衛。而寒則傷榮。
陳士鐸曰。邪入皮毛腠理。將入榮衛。急宜發散。方用白朮三錢。柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢。水煎服。此方平和之中有妙理。蓋木氣之郁。最宜平散。今所用俱是直入肝經之聖藥。自然肝木疏通。枝葉條達也。
柯琴曰。六經皆有表症。惟太陽主表。故表症表脈。獨得其全。如浮脈為在表。太陽首三陽。
其脈氣浮而有力。與陽明之兼長大。少陽之兼弦細。三陰之微浮者。不侔矣。頭項主一身之表。太陽經絡營於頭。會於項。故頭連項而強。與陽明頭額痛。少陽頭角痛者。少間矣。惡寒為病在表。六經雖各惡寒。而太陽應寒水之化。故惡寒特甚。與陽明二日自止。少陽往來寒熱。三陰之內惡寒者。懸殊矣。太陽只重在表症表脈。不重在經絡主病。
【綱】仲景曰。脈浮者。病在表。可發汗。麻黃湯。脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。
傷寒發汗。解半日許。復煩。脈浮數者。可更汗。宜桂枝湯。太陽病十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮。與麻黃湯。
【目】朱肱曰。脈浮。表陽也。素問雲。寸口脈浮而盛。病在外。則知脈浮者。表症也。
張元素曰。傷寒之法。先言表里。及有緩急。三陽表宜急。里宜緩。三陰表宜緩。里宜急。又曰。脈浮當汗。脈沉當下。脈浮汗急而下緩。謂三陽表也。脈沉下急而汗緩。謂三陰里也。麻黃湯謂之急。麻黃附子細辛湯謂之緩。內經雲。有漬形以為汗。謂汗之緩。里之表。又雲。在皮者汗而發之。謂汗之急。表之表也。急汗者太陽。緩汗者少陰。是臟腑之輸應也。假令麻黃附子細辛湯。
是少陰始得。發熱脈沉。里和無汗。故漬形無汗。今麻黃湯。是太陽症。頭項痛。腰脊強。脈浮無汗。里和是也。在皮者汗而發之可也。經曰。治主以緩。治客以急。此之謂也。
李曰。表病屬太陽。凡見頭疼發熱惡寒。清便自調。腰項脊強。脈浮緊者。即是表症。不拘日數多少。便宜解表。不宜下滲。有汗為表虛。宜解肌。（解肌是輕劑）
無汗為表實。宜發汗。（發汗是重劑）
但發汗亦有輕重。古謂春夏宜汗者。借天時而喻陽邪在外也。其實春月陽氣尚微。秋月陽氣欲斂。俱不可大汗。夏月天氣熱。元府開。不必大汗。冬月陽氣伏藏。感冒輕者。尤不宜汗。惟傷寒重者。時令嚴密。皮毛堅緻。非大汗無由得散。不得已而從權也。至於陰症。但厥無汗者。妄汗動經則死。或有表邪。辛熱微汗以散之可也。
鰲按。首條但言脈浮而不言遲弱。可見其浮而有力矣。然必審其熱果在表。乃可用麻黃湯。此篇所舉仲景論。
亦非六經無歸者。特以傷寒病。宜首辨表里。故不得不列此款以冠於首耳。
【綱】仲景曰。太陽病。項背強KTKT。無汗惡風者。葛根湯主之。
太陽病。項背強KTKT。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
【目】王好古曰。治傷寒須分表里。若表里不分。汗下差誤。豈為上工。且如均是發熱。
身熱不渴。為表有熱。小柴胡加桂枝。厥而脈滑。為里有熱。白虎加人參湯。均是水氣。乾嘔微利。
發熱而咳。為表有水。小青龍加芫花。體涼。表症罷。咳而脅下痛。為里有水。十棗湯。均是惡寒。
有熱而惡寒者。發於陽也。麻黃、桂枝、小柴胡。無熱而惡寒者。發於陰也。附子四逆。均是身體痛。脈浮發熱頭痛身體痛者。為表未解。麻黃湯。脈沉自利身體痛者。為里不和。四逆湯。以此觀之。仲景表里之法甚詳。學人宜究心焉。
【綱】仲景曰。結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死。
【目】朱震亨曰。矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法治之。譬如惡寒發熱。得之感冒。明是外合之邪。已得浮數之脈。而氣口又緊盛。明為食所傷。病者又倦怠。脈重按俱有空豁意。而胸膈痞滿。間引兩脅。其脈輕取又似乎弦。此平昔多怒肝邪之所為也。細取左尺。大而沉弱。此又平時房勞之過也。治法。宜以感冒一節且放後。先視其形色強弱濃薄。且以補中化食行滯。清涼胃火。
而以姜辣行之。則中氣稍回。傷滯稍行。津液得和。通體得汗。外感之邪自解。醫者不知詳審求之。
只顧表散外邪。又不推究兼見之邪脈。亦不窮問所得之病因。如性情之著執。巧施雜合治法。將見正日虛。邪日固。皆拙工之過也。
鰲按。雜合病以亦有表症。故附此。
樓全善曰。凡外傷風寒者。皆先因動作煩勞不已。致內傷體虛。然後外邪得入。故一家之中。
有病者。有不病者。由體虛則邪入。而體不虛則邪無隙可入而不病也。故傷寒為病。屬內傷者十居八九。後人泥於傷寒無補法一語。但見寒熱。不分虛實。一例汗下。必致夭傷者多矣。
【里症】
【綱】仲景曰。陽明之為病。胃家實也。
【目】朱肱曰。不惡寒。反惡熱。手掌心並脅下汗出。胃中乾燥結聚。潮熱。大便閉。
小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈浮而滑者。里症也。里症者。內熱也。內熱屬陽明。下之。
李曰。里症。始焉脈浮而大。今則沉而數。始焉惺而靜。今則躁而動。始焉頭疼發熱惡寒。
今則不惡寒反惡熱。煩躁倍加。胸連臍腹滿痛。脅下掌心自汗。以致胃干。屎燥秘結。小便赤澀。口乾。發狂譫語。掀衣揭被。揚手擲足。六脈有力。即是傳經熱症。又謂陽盛誤汗即死。或有初病即見此症者。不拘日數多少。便宜通利。失下。則血氣不通而發厥矣。抑又有說。純乎表而里無一毫病者。當解表時勿攻里。純乎里而表無一毫病者。當攻里時勿解表。如表里俱見。或表多里少。表急里緩。則先治表。後攻里。或里多表少。里急表緩。則先攻里。後救表。又表虛里實。藥宜辛涼。里虛表實。藥宜辛熱。皆以里為主。內氣正而後可以治表。雖莫急於內。表亦不可緩也。
表里虛實。而醫之大分明矣。
鰲按。陽明雖亦有表病。其根總在胃家實。提綱是揭其根。非意不在表也。
【綱】仲景曰。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為里。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
渴欲飲水。無表症者。白虎加人參湯主之。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在里。不解故也。不可下。於寒濕中求之。陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。
明日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。不可更與承氣湯也。汗出譫語者。以有燥屎在胃中。
此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】朱肱曰。傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之愈。
發汗後不敢再表者。為脈沉實耳。脈若浮者。須再汗也。發汗後不惡寒。只發熱。脈沉實。或狂語。此為胃實陽盛。即不可再汗。須下之。設令下後又不解。表里邪亦衰矣。陽明病。頭疼。不惡寒。反惡熱。胃實故也。陽明氣實。故攻頭也。調胃承氣湯。病患無表里症。發熱。八九日。脈雖浮數。宜大柴胡湯下之。大便秘。加大黃。
亦有始得病。便變陽盛之症。便須下。勿拘日數。
更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他症。便下之。凡大便秘。妨悶。尚有表症者。亦須少少飲小承氣湯解之。不可過多。令大泄也。失下。則氣血不通。
四肢便厥。醫人不知。反認是陰厥。復進熱藥。禍如反掌。不可不察也。
劉完素曰。凡里症。脈實而不浮。不惡風寒。身不疼。自汗譫語。不大便。或咽干腹滿者。可下不可汗也。宜三承氣湯選用。又不問風寒暑濕。或表里症俱不見。但無表症而有可下者。三一承氣湯。此藥雖峻攻。使無表熱入里。而無結胸或痞之象也。或熱結極深。而諸藥數下。畢竟不能通利以致將死者。宜大承氣加甘遂一錢下之。病在里。脈沉細者。不問風寒暑濕。或表里症俱不見。
或內外諸邪所傷。有汗無汗。心腹痛滿。譫妄煩躁。蓄熱內盛。但是脈沉者。皆宜三一承氣湯合解毒湯下之。解毒調胃湯及承氣湯。皆能瀉大熱。
魏荔彤曰。脈滑而疾。滑雖熱盛於里之兆。而疾則熱未成實之徵。蓋熱初傳入腑。或由浮而變沉大。兼遲滯。方可攻下。今脈滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯消熱調津。
足以已病矣。以下尤斟酌盡善之處。
鰲按。里症。有虛、有實、有寒、有濕、有熱。其邪之入里者。皆為里症。不專指邪實陽盛一邊說也。
【綱】仲景曰。傷寒脈浮滑者。此表有熱。里有邪。白虎湯主之。
【目】張介賓曰。陽邪在表則表熱。陰邪在表則表寒。陽邪在里則里熱。陰邪在里則里寒。邪在半表半裡間而無定處。則寒熱往來。邪在表。則心腹不滿。邪在里。則心腹脹痛。邪在表。則呻吟不安。邪在里。則躁煩悶亂。邪在表。則能食。邪在里。則不食。邪在半表里。則不欲食。未至於不能食也。邪在表。則不煩不嘔。邪在里。則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔。及胸膈漸生痞悶者。
邪自表方傳里也。不可攻下。凡病本在表。外症悉具。脈反沉微者。以元陽不足不能外達也。但當救里。以助陽散陰為上策。
柯琴曰。此論脈而不及症。因有白虎湯症而推及其脈。只據脈而不審其症。雖表里並言。而重在里熱。所謂熱結在里。表里俱熱者也。
鰲按。發熱無汗。口燥渴。心煩。舌上乾燥。欲飲水數升。大便秘。皆白虎湯症也。皆應得此脈。
【綱】仲景曰。傷寒脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。
【目】鰲按。脈滑而厥者。陽厥也。所謂陽極似陰也。然必煩渴引飲。能食而大便難。乃為里有熱。
【半表半里症】
【綱】仲景曰。傷寒五六日。頭痛。汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉。亦在里也。汗出為陽微結。假令純陰結。不得復有外症。悉入在里矣。此為半在表半在里也。脈雖沉細。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。
【目】成無己曰。邪之客於表者為寒。邪與陽相爭則為寒矣。邪之入於里者為熱。邪與陰相爭則為熱矣。邪在半表里。外與陽爭而為寒。內與陰爭而為熱。是以往來寒熱。邪居表多則多寒。邪居里多則多熱。邪半在表半在里。則寒熱亦半矣。邪在表者。必漬形以為汗。邪在里者。必蕩滌以取利。其餘不外不內。半表半里。又非發汗所宜。又非吐下所對。是當和解則可矣。小柴胡是也。
戴原禮曰。論中有曰太陽經病者。太陰經病者。有曰傷寒者。中風者。有但曰厥者。下利者。
有但曰病者。有但曰某經者。蓋以邪中其經。故以經名之。非特謂傷寒之候。謂兼有雜病也。凡雲傷寒而不雲經者。故非雜病也。謂六經俱有之症。難以一經拘之。中風亦然。凡雲下利及厥。與夫稱病患等名症者。謂六經、傷寒、中風、雜病等候。俱有是症也。善治病者。須要詳辨。太陽傳經之邪。各經直中之邪。曾無汗吐下之症。火逆、水噴之症。結胸、發黃、血滯、痞利、厥逆之症。如中風、傷寒、雜病之候。一切之疾。不拘六經。但分表里。蓋六經俱有表里二症。但有表症。即發汗。但有里症。即攻下。或表里症俱見。則宜以攻里發汗之藥。分表里病症多少用之。病在半表里。
和解之。此傳經之治也。雜病寒症在表者。辛溫汗之。寒中里者。大熱救之。亦在明其表里而已。
李曰。凡病或渴或不渴。或胸中煩不煩。或嘔不嘔。或腹脅痛不痛。或咳。或心下悸。或小便不利。少陽所主也。或煩或嘔者。邪在表。方傳里也。若見耳聾脅痛寒熱。嘔而口苦。胸脅緊滿。
脈弦數。即是半表半里。脈大胸滿。多痰。或挾宿食。可吐。百問雲。氣浮上部。填塞心胸。頭痛多涎。此吐症也。經雲。其高者因而越之。脈雖大。無甚痰者。不可吐。只宜和解。
【表里俱見症】
【綱】仲景曰。中風發熱。六七日不解而煩。有表里症。渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。
【目】朱肱曰。傷寒表症當汗。里症當下。不易之法也。發表攻里。本自不同。桂枝承氣。安可並進。然使病患脈浮而大。是表症當汗。其人發熱煩渴。小便赤。即當下。此是表里俱見。五苓散主之。若不大便六七日。頭痛有熱者。是里症。當下。其人小便清者。知不在里。仍在表也。當鬚髮汗。此是兩症俱見。即未可下。宜與桂枝湯。若心下滿。不欲食。大便硬。脈沉細。是里症當下。
其人頭汗出。微惡寒。手足冷。即當汗。此兩症俱見。仲景所謂半在表半在里也。小柴胡主之。
若太陽病。表症未除。醫數下之。遂挾熱而利不止。心下痞硬。仲景謂之表里不解。桂枝人參湯。
本太陽病。醫反下之。因而腹痛。是有表復有里。仲景用桂枝芍藥湯。痛甚者。桂枝加大黃。太陽病桂枝症。醫反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩湯。煩躁口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。此陽明症也。則脈反浮而緊。是表里俱見。不可汗下。宜梔子豉湯吐之。此仲景治傷寒有表復有里之法也。
王好古曰。大柴胡湯。治表里內外俱熱之症。治有表者。或脈浮。或頭痛。或惡風。或惡寒。
四症中有一二尚在者。乃十三日過經不解是也。治有里者。或譫語。或妄見。或擲手揚視。此皆里之急者也。若欲汗。則里症已急。欲下。則表症尚在。通用大柴胡湯。
【無表里症】
【綱】仲景曰。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表里症。大便難。身微熱者。此為實也。
急下之。宜大承氣湯。
【目】朱肱曰。傷寒四五日後。以至過經。無表症。又無里症。未可下者。皆可用小柴胡隨症加減治之。以至十餘日亦可用。十餘日外。用小柴胡不愈者。若大便硬。看症可下。則用大柴胡下之。
以過經。其人稍虛。當下者。用大柴胡則穩。恐承氣太緊。病患不禁也。如病患無表里症。發熱。
七八日。脈雖浮數。可用大柴胡下之。假令已下。脈數不解。至六七日不大便者。有瘀血也。屬抵當湯。
柯琴曰。傷寒七日不愈。陽邪入陰矣。目不了了。晴不和。何以故。身微熱。是表症已罷。不煩躁。是里症未見。無表里症也。惟不大便而內實。斯必濁邪上升。陽氣閉塞。下之而濁陰出下竅。
清陽走上竅矣。