仁齋直指 · 仁齋傷寒類書卷二

欽定四庫全書 仁齋傷寒類書卷二　　　宋　楊士瀛　撰 明　朱崇正　附遺 傷寒總括 調理傷寒統論 傷寒汗下溫之法最不可輕據脈以驗證問證而對脈太陽者陽證之表也陽明者陽證之里也少陽者二陽三隂之間太隂少隂厥隂又居於里總而謂之隂證也發於陽則太陽為之首發於隂則少隂為之先太陽惡寒而少隂亦惡寒但太陽之脈多浮少隂之脈沉細與其他證狀亦自異也發熱惡寒身體疼痛或自汗或無汗是為表證可汗不惡寒反惡熱手掌心並腋下濈上而汗口燥胃乾壯熱腹滿小便如常不白不少而大便秘鞕是為里證可下厥冷拳默自利煩燥而無身熱頭疼是為隂證可溫單浮與浮洪浮數浮緊者此表病之脈滑實弦緊中間數盛者此里病之脈沉而微細緩弱者此隂病之脈在表者邪傳於榮衛之間在里者邪入於胃府之內胃府而下少陽居焉若傳次三隂則為邪氣入髒矣【胃府如府庫之府故謂之里少陽一證惟小柴胡湯和解之三隂之經曰髒大抵以剛劑溫之】榮與衛均為表也亦均可汗也然自汗者為傷風風傷衛氣衛行脈外其脈浮緩而病尚淺則以桂枝湯助陽而汗之輕無汗者為傷寒寒傷榮氣榮行脈中其脈浮緊而病稍深則以麻黃湯助陽而汗之重榮衛固為表也胃府亦可以為表也然以府髒而分表里則在府者謂之表在髒者謂之里胃取諸府可以表言若合榮衛府髒而分之則表者榮衛之所行里者胃府之所主而髒則又深於里者矣【榮衛屬太陽經胃府屬陽明經髒屬三隂經】審脈問證辨名定經真知其為表邪則汗之真知其為里邪則下之真知其為隂病則溫之表有邪則為陽虛隂盛而發表之藥溫里有邪則為隂虛陽盛而攻里之藥寒隂經受邪則為髒病而溫隂之藥熱是三者貴乎得中否則寧可不及亦不可太過得中者上也不及者次也夫苟太過則斯為下矣蓋得中者如此而汗如彼而下又如彼而溫桂枝承氣投之不差姜附理中發而必中重者用藥緊輕者用藥微不背隂陽深合法度故曰得中者上也寧可不及者證與脈大同而小異名與證似異而實同當五分取汗而三分之劑散之當五分轉下而三分之劑導之當純剛溫里而略溫之劑扶持之未可汗下者與之和解未可遽溫者且安其中若猶未也則增減於其間細細而加消詳徐徐而就條理雖未遽安亦無傳變故曰寧可不及者次也太過者粗工不知深淺輕舉妄動者為之或問證而不知脈或執脈而不對證或名實之不辨或日數之為拘遂有汗下太早之失甚者諉曰不問隂陽當汗而反下則為痞為結胷為懊憹當下而反汗則為讝語為無陽動經為下厥上竭至於陽厥似隂之類誤以剛劑投之舌黑髮狂悶亂可畏性命至貴可輕試哉故曰夫苟太過則斯為下矣大抵治傷寒有法與治他病不同條例審的藥進病除除劑少差生死立異古之人處方立論曰可汗曰可下曰可溫曰和解曰少與曰急下曰隨證滲泄與夫先溫其里乃發其表先解其表乃攻其里謂知音者若網在綱有條不紊此固得中者之事也若班固所謂有病不服藥常得中醫許仁則以為守過七日最為得計此非寧可不及之意乎王叔和善脈而且以承氣為戒初虞世善方而論傷寒一節且謂麻黃桂枝非深於其道則莫之敢為又非所以為太過者之戒乎論而至此則知古人之立論甚嚴而傷寒汗下溫之法其不可輕也信矣雖然汗下溫之法固自有定論也經雲傷寒六七日目中不了了無表里證脈雖浮亦有可下者少隂二三日無證亦有可汗者隂證四逆法當用溫而四逆散輩中有柴胡枳殻此豈厚誣哉曰醫在九流之中非圓機之士不足與語也何者脈雖浮而亦可下者無表里證謂六七日大便難也藉使大便不難其敢輕下之乎少隂病亦有發汗者謂隂證初病便屬少隂而反發熱少隂本無熱今反發熱者是表猶未解故用溫藥微取其汗也藉使身不發熱其敢輕汗之乎四逆湯用姜附四逆散用枳柴一熱一寒並主厥逆固不侔矣然傳經之邪與隂經受邪初病便厥者不同故四逆散用藥寒主先陽而後隂也四逆湯用藥熱主陽不足而隂有餘也其敢例視隂逆一切溫之乎不特此爾傷寒有始得病其脈沉數外證腹滿口燥煩渇即為陽盛入內之證醫法以下劑攻之不可槩以一二日太陽而發表也前所謂隂證傷寒初病以來便見脈沉厥冷惡寒更無頭痛即是少隂受病之證醫法以乾姜附子輩溫之又不可概以三隂傳次先太隂而後少隂也若張氏之論日數則曰日數雖多但有表證而脈浮者猶可發汗日數雖少若有里證而脈沉實者即須下之是日數之不可拘也如此孫思邈雲服承氣得利謹不中補熱氣得補復成此所以言實熱也王叔和有曰虛熱不可大攻熱去則寒起此所以言虛熱也二人之言殊途同歸是虛實之不可不辨也如此又況寒溫熱同實而不同名暑濕風異種而有兼病異氣之相乘他邪之並作表證中之有不可汗里證中之有不可下三隂可溫而攻積證者不同表里俱見與半表里無表里者有異中暑熱病疑似難明傷寒傷風脈證互見陽明本多汗而有反無汗之形少隂本無汗而有反自汗之證或隂極發燥熱極發厥隂證似陽陽證似隂差之毫厘繆以千里又有痰證食積虛煩腳氣證似傷寒不可以傷寒之法拘之自非心領意會逹變知幾體認之精發用之審則縱橫泛應幾何而不誤哉孔子曰可與適道未可與立可與立未可與權是說也亦在夫人權之而已矣 隂陽虛盛用藥寒溫辯義 外有脈內無脈為外實內虛外無脈內有脈為內實外虛虛實之義隨其脈之有無者言之人所共知也若夫傷寒一書所謂隂陽虛盛則精微之義不無辯析於其間四十八難曰病之虛實出者為虛入者為實蓋外有脈者表之真陽氣虛故隂邪以盛出而乘陽是以脈浮於外其病在表法當汗之當其隂邪出表脈浮於外之時不可自惑以為陽脈盛也內有脈者里之真隂氣虛故陽邪以盛入而乘隂是以脈實於內其病在里法當下之當其陽熱入里脈實於內之時不可自惑以為隂脈盛也是說非古人之立意也蓋使人知如此之為隂盛則抑隂而助陽如彼之為陽盛則抑陽而助隂隂盛而邪出於外者發表之藥當性溫以助陽如桂枝湯之類是也陽盛而邪入於內者攻里之藥當性寒以抑陽如承氣湯之類是也或曰隂出而乘於外是陽之不足也發汗則亡陽而汗之何哉是大不然隂邪傳於外不汗之則邪何由去桂枝之性溫溫之乃所以助陽陽有所助而長則隂邪之所由以消甘辛發散為陽者此也張氏所謂承氣入胃隂盛以亡者正恐隂盛出外而誤以承氣下之外得寒以助邪內攻虛而損正安得而不亡或者又曰陽入而乘於內是隂之不足也隂受病則當有以溫養而下之何哉是又不然陽邪入於內不下之則邪何從出承氣之性寒寒之乃所以抑陽陽有所抑而微則真隂之所由以長酸苦涌泄為隂者此也張氏所謂桂枝下咽陽盛即斃者正恐陽盛入內而誤以桂枝汗之內得熱以助邪外撤虛而損正又安得而不斃觀古人發表之藥多溫攻里之藥多寒則知隂陽虛盛之意微非止為汗下設正所以為用藥寒溫設也可不明辯哉【桂枝湯麻黃湯輩夏月用之須加黃芩升麻柴胡湯輩冬月用之須加官桂】 表里虛實辯義 傷寒治法內則審脈外則審證大要辯表里虛實為先病在表有表虛有表實病在里有里實有里虛又有表里俱虛表里俱實毫釐之分貴乎早辯表虛者脈浮而緩自汗惡風用桂枝湯以解肌表實者脈浮而緊無汗惡寒用麻黃湯以發汗里實者脈伏而牢心腹痛結或大便堅小承氣湯大柴胡湯以下之里虛者脈沉而弱自利厥冷理中湯四逆湯以溫之至若表里俱虛則舉按脈虛如急救表里之類下利身疼先與四逆湯清溫自調後與桂枝湯是也表里俱實則舉按脈實如表里俱見之類脈浮尿赤與五苓散設下腹痛與桂枝大黃湯是也大抵出入傳變各有處所淺深輕重時刻異同精對無差立當見效 六經用藥格法 太陽屬膀胱非發汗不能愈必用桂枝麻黃以助陽卻邪陽明屬胃非通泄不能痊必用大黃芒硝以疏利陽熱少陽屬膽無出入道柴胡半夏能利能汗消解血熱黃芩佐之太隂脾土性惡寒濕非乾姜白朮不能溫燥少隂腎水性惡寒燥非附子不能溫厥隂肝木藏血榮筋非芍藥甘草不能滋養此用藥經常之道也然三陽汗下和解人皆知之至若太隂溫燥不行則亦當溫利如桂枝加大黃之類是太隂自陽明而出也少隂雖用附子亦有麻黃細辛之證是少隂自太陽而出也厥隂類例其間有用桂者是厥隂自少陽而出也其或太陽少陽二經鬱閉則三隂皆自陽明出焉故三隂皆有下證如太隂腹滿時痛為有積少隂咽乾口燥為腎汁乾厥隂煩滿耳聾舌卷囊縮為毒氣入髒皆當下之知乎此則傷寒用藥之法隨變隨應而不窮矣雖然傷寒七日傳遍六經此約法也或首尾只在一經或間傳一二經而止又不可拘但據脈與外證驗之是為活法是篇用字膀胱即太陽胃即陽明膽即少陽太隂曰脾少隂曰腎厥隂曰肝蓋取其音律正耳 傷寒內實大熱通利之後已得輕瘥且量進白粥兩三日未可遽與和胃之劑熱氣得之又復作也繼此旋以易簡溫膽湯入竹筎與之或二陳湯加前胡亦可矣二藥傷寒瘥後通用無熱者只守本方世俗以四君子湯為貴細循習用之不思內有白朮溫而閉氣往往因此而燥閧矣 仁齋傷寒類書卷二