臨證指南醫案 · 便血

鄭 夏至後。濕熱內蒸。腸風復來。議酸苦法。（濕熱） 川連 黃芩 烏梅肉 生白芍 廣皮 濃朴 荊芥炭 菊花炭 又駐車丸二錢 某 脈右數。形色蒼黑。體質多熱。復受長夏濕熱內蒸。水谷氣壅。血從便下。法以苦寒。佐以辛溫。薄味經月。可冀病癒。 茅術 川連 黃芩 濃朴 地榆 槐米 程 年前痰飲哮喘。不得安臥。以辛溫通陽劫飲而愈。知脾陽內弱。運動失職。水谷氣蒸。飲邪由濕而成。濕屬陰。久郁化熱。熱入絡。血必自下。但體質仍屬陽虛。凡腸紅成方。每多苦寒。若髒連之類。於體未合。毋欲速也。 生於術 茯苓 澤瀉 地榆炭 桑葉 丹皮俞陽虛。腸紅洞瀉。議劫胃水。（陽虛寒濕）理中換生茅術生濃朴附子炭炮姜。 程 （十七） 脈沉糞後下血。少年淳樸得此。乃食物不和。腸絡空隙所滲。與升降法。 茅術 濃朴 廣皮 炮姜 炙草 升麻 柴胡 地榆 又 脈緩濡弱。陽氣不足。過飲濕勝。大便溏滑。似乎不禁。便後血色紅紫。兼有成塊而下。論理是少陰腎臟失司固攝。而陽明胃脈。但開無合矣。從來治腑。以通為補。與治髒補法迥異。 先擬暖胃通陽一法。 生茅術 人參 茯苓 新會皮 濃朴 炮附子 炮姜炭 地榆炭 程 （三一） 食入不化。飲酒濃味即瀉。而腸血未已。蓋陽微健運失職。酒食氣蒸。濕聚陽郁。脾傷清陽日陷矣。議用東垣昇陽法。（濕遏脾陽） 人參 茅術 廣皮 炙草 生益智 防風 炒升麻 某 陽虛體質。食入不化。飲酒濃味即瀉。而腸血未止。蓋陽微健運失職。酒食氣蒸濕聚。脾陽清陽日陷矣。當從謙甫先生法。（中虛濕下陷） 人參（二錢半） 乾薑（二錢半煨） 附子（三錢） 茅術（五錢） 升麻（三錢） 白朮（二錢半）濃朴（二錢半） 茯神（二錢半） 廣皮（二錢半） 炙草（二錢半） 歸身（一錢半） 白芍（一錢半）葛根（二錢半） 益智（一錢半） 地榆（三錢半） 神曲（一錢半） 上藥各制。姜棗湯丸。 溫 濕勝中虛。便紅。 焦術 炒當歸 炒白芍 炙草 防風根 煨葛根 干荷葉 劉 （六一） 郁怒。腸紅復來。木火乘腑絡。腹中微痛。議與和陰。（郁怒木火犯土） 冬桑葉 丹皮 生白芍 黑山梔 廣皮 干荷葉邊 生谷芽 張 二年前沖氣入脘。有形痛嘔。糞前後有血。此屬厥陽擾絡。風動內爍。頭巔皆眩痛。每日用龍薈丸。 葉 嗔怒動肝。絡血乃下。按之痛減為虛。夫肝木上升。必犯胃口。遂脹欲嘔。清陽下陷。門戶失藏。致里急便血。參術炮姜。辛甘溫暖。乃太陰脾藥。焉能和及肝胃。丹溪雲。上升之氣。自肝而出。自覺冷者。非真冷也。駐車丸二錢。 程 （四六） 少陽絡病。必犯太陰。脾陽衰微。中焦痞結。色痿如瘁。便後有血。論脾乃柔髒。非剛不能蘇陽。然鬱勃致病。溫燥難投。議補土泄木方法。 人參 當歸 枳實汁 炒半夏 桑葉 丹皮參歸。養脾之營。枳半通陽明之滯。桑丹泄少陽之郁。 某 凡有痔疾。最多下血。今因嗔怒。先腹滿。隨瀉血。向來糞前。近日便後。是風木郁於土中。氣滯為膨。氣走為瀉。議理中陽。泄木佐之。（木郁土中） 人參 附子 炮姜 茅術 濃朴 地榆 升麻（醋炒） 柴胡（醋炒） 某 便紅脈數。（大腸血熱） 生地（三錢） 銀花（三錢） 黃芩（一錢） 白芍（一錢半） 槐花（一錢） 程 （二三） 脈數。能食腸紅。陰自下泄。腸腑熱熾所致。非溫補之症。 細生地 丹參 黃柏 黑 豆皮 地榆炭 柿餅灰 槐花 金石斛 某 （三七） 內熱。腸紅髮痔。當清陰分之熱。 生地 炒丹皮 酒炒黃芩 炒黑槐花 柿餅灰 元參 銀花 黑山梔 汪 嗽血已止。糞中見紅。中焦之熱下移。腸胃屬腑。止血亦屬易事。花甲以外年歲。熱移入下。 到底下元衰矣。 細生地 川石斛 柿餅灰 天冬 趙 （三六） 勞倦。便後血。 炒黑樗根皮（一兩） 炒黑地榆（三錢） 炒黑丹皮（一錢） 五加皮（三錢） 炒焦銀花（一錢半）蒼朮（一錢） 茯苓（二錢） 炒澤瀉（一錢） 錢 （十八） 陰虛內熱。腸紅不止。 炒黑樗根皮（一兩） 炒生地（三錢） 炒銀花（一錢半） 炒黑地榆（二錢） 歸身（一錢半）生白芍（一錢半） 炒丹皮（一錢） 茯苓（一錢半） 蔡 （三八） 脈濡小。食少氣衰。春季便血。大便時結時溏。思春夏陽升。陰弱少攝。東垣益氣之屬昇陽。 恐陰液更損。議以甘酸固澀。闔陽明為法。（陽明不闔） 人參 炒粳米 禹糧石 赤石脂 木瓜 炒烏梅 某 能食。腸血。脈細色痿。肛痔下墜。議酸苦熄風堅陰。 萸肉炭 五味炭 黃柏炭 地榆炭 禹糧石 赤石脂 吳 （二八） 中滿過於消克。便血。食入易滯。是脾胃病。血統於脾。脾健自能統攝。歸脾湯嫌其守。疏腑養臟相宜。（脾胃氣滯） 九蒸白朮 南山楂 茯苓 廣皮 谷芽 麥芽 姜棗湯法 某 （二三） 便血如注。面黃。脈小。已經三載。當益胃法。（脾胃陽虛） 人參（一錢） 焦術（三錢） 茯苓（三錢） 炙草（五分） 木瓜（一錢） 炮姜（五分） 李 （三十） 上年夏季。絡傷下血。是操持損營。治在心脾。（心脾營損） 歸脾飴糖丸。 朱 入暮腹痛鳴響。睪丸久已偏墜。春正下血經月。顏色鮮明。此痛決非傷瘀積聚。乃營損寒乘。木來侮土。致十四載之纏綿。調營培土。以甘泄木。散郁宜辛。節口戒欲。百天可效。 人參 炒當歸 炒白芍 肉桂 炮姜 茯苓 炙草 南棗 又 細推病情。不但營氣不振。而清陽亦傷。洞泄不已。而辛潤宜減。甘溫宜加。從桂枝加桂湯立法。 人參 桂枝 茯苓 生白芍 炙草 肉桂 煨姜 南棗 又 仍議理營。 人參 於術 茯苓 炮姜 桂心 白芍 真武丸（二錢） 某 （十八） 便後下血。此遠血也。（脾不統血） 焦術（一錢半） 炒白芍（一錢半） 炮姜（一錢） 炙草（五分） 木瓜（一錢）炒荷葉邊（二錢） 方 脈小左數。便實下血。乃肝絡熱騰。血不自寧。醫投參 歸桂甘辛溫暖。昧於相火寄藏肝膽。火焰風翔。上蒙清空。鼻塞頭暈。嗆咳不已。一誤再誤。遺患中厥。夫下虛則上實。陰傷陽浮冒。乃一定至理。（血去陰傷虛陽上冒） 連翹心 竹葉心 鮮生地 元參 丹皮 川斛 又 下血陰傷走泄。虛陽上升。頭目清竅。參 術桂辛甘助上。致鼻塞耳聾。用清上五六日。右脈已小。左仍細數。乃陰虧本象。下愈虛則上愈實。議以滋水制火之方。 生地 元參 天冬 川斛 茯神 炒牛膝 又 脈左數。耳聾脅痛。木失水涵養。以致上泛用補陰丸。 補陰丸五錢 又虎潛丸羊肉膠丸。 某 腸紅粘滯。四年不痊。陰氣致傷。肛墜刺痛。大便不爽。藥難驟功。當以潤劑通腑。（陰虛血澀） 生地 豆皮 楂肉 麻仁 冬葵子 歸須 姚 勞傷下血。絡脈空乏為痛。營衛不主循序流行。而為偏寒偏熱。診脈右空大。左小促。通補陽明。使開合有序。（勞傷營衛） 歸 建中湯。 唐 （四七） 內經以陰絡傷。則血內溢。蓋燒酒氣雄。擾動髒絡聚血之所。雖得小愈。而神采爪甲不榮。 猶是血脫之色。肛墜便甚。治在脾腎。以脾為攝血之司。腎主攝納之柄故也。（脾腎虛） 晚歸脾去木香 早六味去丹澤加五味芡實蓮肉阿膠丸。 沈 （五五） 酒濕污血。皆脾腎柔膩主病。當與剛藥。黑地黃丸。 凡脾腎為柔髒。可受剛藥。心肝為剛髒。可受柔藥。不可不知。謙甫治此症。立法以平胃散作主。加桂附乾薑歸芍。重加炒地榆以收下濕。用之神效。即此意也。 吳 （四二） 腹痛下血。食荸薺豆漿而愈。乃泄肺導濕之藥。既愈以來。復有筋骨痿 寒熱。夜臥口乾。乃濕去氣泄。陽明脈乏。不主用事。營衛失度。津液不升之象。天真丸主之。去人參。 支 （五六） 痔血久下。肌肉痿黃。乃血脫氣餒。漸加喘促浮腫。再延腹脹。便不可為。此症髒陰有寒。腑陽有熱。詳於金匱谷疸篇中。極難調治。 人參 焦術 茯苓 炒菟絲子 廣皮 生益智 木瓜 楊 （四八） 中年形勞氣餒。陰中之陽不足。且便血已多。以溫養固下。男子有年。下先虛也。（腎陽虛） 人參 茯苓 歸身 淡蓯蓉 補骨脂 巴戟 炒遠志生精羊肉熬膏丸。服五錢。 田 （三八） 久矣晨泄腹痛。近日有紅積。此屬腎虛。 補骨脂 大茴香 五味 茯苓 生菟絲 陳 （三七） 脈左虛澀。右緩大。尾閭痛連脊骨。便後有血。自覺惶惶欲暈。兼之納谷最少。明是中下交損。八脈全虧。早進青囊斑龍丸。峻補玉堂關元。暮服歸脾膏。涵養營陰。守之經年。形體自固。 鹿茸（生切薄另研） 鹿角霜（另研） 鹿角膠（鹽湯化） 柏子仁（去油烘乾） 熟地（九蒸） 韭子（鹽水浸炒） 菟絲子（另磨） 赤白茯苓（蒸） 補骨脂（胡桃肉搗爛蒸一日揩淨炒香） 上溶膏煉蜜為丸。每服五錢。淡鹽湯送。 鹿茸壯督脈之陽。鹿霜通督脈之氣。鹿膠補腎脈之血。骨脂獨入命門。以收散越陽氣。柏子涼心以益腎。熟地味濃以填腎。韭子菟絲就少陰以升氣固精。重用茯苓淡滲。本草以陽明本藥。能引諸藥。入於至陰之界耳。不用萸味之酸。以酸能柔陰。且不能入脈耳。 胡 （十八） 上下失血。先瀉血。後便瀉。逾月。陰傷液耗。胃納頗安。且無操家之勞。安養閒坐百日。所謂靜則陰充。（腎陰虛） 熟地 萸肉 茯神 山藥 五味 龍骨 汪 腎虛。當春陽升動咳嗽。嗽止聲音未震。糞有血。陰難充復。不肯上承。用陰藥固攝。 熟地 白芍 茯神 黑 豆皮 炒焦烏梅肉 陳 （三十） 腎陰虛絡中熱。肝風動。腸紅三載不已。左脅及腹不爽。少陽亦逆。多以補中調攝。故未見奏功。姑用疏補。為益髒通腑。 熟地炭 炒當歸 炒楂肉 炒地榆 炒丹皮 冬桑葉 又 益陰泄陽。四劑血止。但腰酸脘中痹。咽燥喜涼飲。肛熱若火烙。陽不和平。仍是陰精失涵。 用虎潛法。 熟地炭 白芍 當歸 地榆炭 龜膠 知母 黃柏 豬脊髓丸 某 沫血鮮紅凝塊紫黑。陰絡傷損。治在下焦。況少腹疝瘕。肝腎見症。前此精濁日久。亦令陰傷於下。 人參 茯神 熟地炭 炒黑杞子 五味 炒地榆 生杜仲 又 左脈小數堅。肛墜脹。 人參 茯神 湖蓮肉 芡實 熟地炭 五味 陳 （氏） 脈小。瀉血有二十年。 經雲。陰絡傷。血內溢。自病起十六載。不得孕育。述心中痛墜。血下不論糞前糞後。問脊椎腰尻酸楚。而經水仍至。跗膝常冷。而骨髓熱灼。由陰液損傷。傷及陽不固密。閱頻年服藥。歸 雜入涼肝。焉是遵古治病。議從奇經升固一法。（奇脈傷） 鹿茸 鹿角霜 枸杞子 歸身 紫石英 沙苑 生杜仲 炒大茴 補骨脂 禹餘糧石 蒸餅漿丸。 張 （三九） 勞力見血。胸背脅肋諸脈絡牽掣不和。治在營絡。（勞力傷絡） 人參 歸身 白芍 茯苓 炙草 肉桂 計 （五三） 瘀血必結在絡。絡反腸胃而後乃下。此一定之理。平昔勞形奔弛。寒暄饑飽致傷。苟能安逸身心。瘀不復聚。不然年余再瘀。不治。（血瘀在絡） 旋復花 新絳 青蔥 桃仁 當歸須 柏子仁 宋 （氏） 當年腸紅。繼衄血喉痛。已見陽氣乘絡。絡為氣乘。漸若懷孕者。然氣攻則動如梭。與胎動迥異。倘加勞怒。必有污濁暴下。推理當如是觀。 柏子仁 澤蘭 卷柏 黑大豆皮 茯苓 大腹皮 便血一症。古有腸風髒毒脈痔之分。其見不外乎風淫腸胃。濕熱傷脾二義。不若內經謂陰絡受傷。及結陰之旨為精切。仲景之先便後血。先血後便之文。尤簡括也。陰絡即臟腑隸下之絡。結陰是陰不隨陽之徵。以先後分別其血之遠近。就遠近可決其臟腑之性情。庶不致氣失統攝。血無所歸。如漏卮不已耳。肺病致燥澀。宜潤宜降。如桑麻丸。及天冬地黃銀花柿餅之類是也。心病則火燃血沸。宜清宜化。如竹葉地黃湯及補心丹之類是也。脾病必濕滑。宜燥宜升。如茅術理中湯。及東垣益氣湯之類是也。肝病有風陽痛迫。宜柔宜泄。如駐車丸。及甘酸和緩之劑是也。腎病見形消腰折。宜補宜填。如虎潛丸及理陰煎之類是也。至膽經為樞機。逆則木火煽營。有桑葉山梔柏子丹皮之清養。大腸為燥腑。每多濕熱風淫。如辛涼苦燥之治。胃為水谷之海。多氣多血之鄉。髒病腑病。無不兼之。宜補宜和。應寒應熱。難以拘執而言。若努力損傷者。通補為主。膏粱蘊積者。清疏為宜。痔瘡則滋燥兼投。中毒須知寒熱。余如黑地黃丸。以治脾濕腎燥。天真丸。以大補真氣真精。平胃地榆之升降脾胃。歸脾之守補心脾。斑龍以溫煦奇督。建中之復生陽。枳術之疏補中土。禹糧赤脂以堵截陽明。用五仁湯復從前之腸液養營法善病後之元虛。此皆先生祖古方而運以匠心。為後學之津梁也。（邵新甫） 徐評 以上諸案。腸紅痔血。俱不能分別。人參薑桂一概亂投。此老與此症竟茫然無知。誤人不少。案中不但痔血一症。混入腸紅。即知其為痔血矣。而痔血之方又不中病。蓋另有治法。不得與腸紅方等也。便血腸中必有受之處。褚氏所謂腸有竅便血殺人是也。當知填竅之法。今惟知用人參姜附及五味等燥熱收斂之藥。助其腸中之火。而於脫血之後。更劫其陰。苟非純虛。是益其疾矣。