臨證指南醫案 · 噎膈反胃

吳 脈小澀。脘中隱痛。嘔惡吞酸。舌絳不多飲。此高年陽氣結於上。陰液衰於下。為關格之漸。 當開痞通陽議治。（陽結於上陰衰於下關格） 川連 人參 薑汁 半夏 枳實汁 竹瀝 盧 陰陽逆亂。已成關格。議用附子瀉心湯。為上熱下寒主治。 徐 （七八） 老人食入涎涌。吐痰略能咽粥。二便艱少。是陽不轉旋上結。陰枯於下便難。極難調治。勿用腥油 味。脈弦大而搏。議妙香丸。 又 妙香丸仍服。每五日服大半夏湯。 毛 老年形消。不食不便。氣沖涌涎。乃關格之症。議用進退黃連湯。 川連 淡乾薑 半夏 薑汁 人參 茯苓 附子 生白芍 濮 （七十） 七旬有年。納食脘脹。大便乾澀。並不渴飲。痰氣凝遏阻陽。久延關格最怕。 川連 枇杷葉 半夏 薑汁 杏仁 枳殼 杜 （六四） 老人積勞久虛。因渴飲冷。再傷胃陽。洞泄復加嘔吐。不受湯飲食物。上不得入。下不得出。 此為關格難治。 人參 半夏 川連 淡乾薑 某 清陽日結。腹窄不能納谷。陰液漸涸。腸失潤。大便難。 桂枝 川連 半夏 薑汁 杏仁 茯苓 畢 （五四） 夏間診視。曾說難愈之 。然此病乃積勞傷陽。年歲未老。精神已竭。古稱噎膈反胃。都因陰枯而陽結也。秋分後複診。兩脈生氣日索。交早咽燥。晝日溺少。五液告涸。難任剛燥陽藥。 是病諒非醫藥能愈。大半夏湯加黃連薑汁。 某 脈寸口搏大。按之則澀。形瘦氣逆。上不納食。下不通便。老年積勞內傷。陽結不行。致脘閉陰枯。腑乏津營。必二便交阻。病名關格。為難治。 人參 枳實 川連 生乾薑 半夏 茯苓 蘇 （五四） 向來翻胃。原可撐持。秋季驟加驚憂。厥陽陡升莫制。遂廢食不便。消渴不已。如心熱。嘔吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝陰胃汁。枯槁殆盡。難任燥藥通關。胃屬陽土。宜涼宜潤。肝為剛髒。 宜柔宜和。酸甘兩濟其陰。（肝陰胃汁枯） 烏梅肉 人參 鮮生地 阿膠 麥冬汁 生白芍 某 陽明汁干成膈。 梨汁 柿霜 玉竹 天冬 麥冬 甜杏仁 川貝 生白芍 三角胡麻 王 （五三） 老年血氣漸衰。必得數日大便通爽。然後脘中納食無阻。此胃汁漸枯。已少胃氣下行之旨。噎症萌矣。病乃操持太過。身中三陽。燔燥爍津所致。故藥餌未能全功。議用丹溪法。（煩勞陽亢肺胃津液枯） 麥冬汁 鮮生地汁 柏子仁汁 甜杏仁什 黑芝麻汁 杜蘇子汁 松子仁漿水浸布紙。絞汁濾清。燉自然膏。 馬 （六十） 勞心勞力經營。向老自衰。平日服餌桂附生薑三十年。病食噎不下膈吐出。此在上焦之氣不化。津液不注於下。初病大便艱澀。按 經雲。味過辛熱。肝陽有餘。肺津胃液皆奪。為上燥。 仿嘉言清燥法。 麥冬 麻仁 鮮生地 甜水梨 桑葉 石膏 生甘草 某 脈澀左大。食入為噎。是屬液虧。先宜理氣。後用潤劑。（液虧氣滯） 半夏 雲茯苓 枇杷葉 枳實 竹瀝 程 舌黃微渴。痰多咳逆。食下欲噎。病在肺胃。高年姑以輕劑清降。（肺胃氣不降） 鮮枇杷葉 杏仁 鬱金 栝蔞皮 山梔 淡香豉 沈 格拒食物。涎沫逆氣。自左上升。此老年悒鬱所致。必使腑通濁泄。僅可延年。議兩通陽明厥陰之法。（肝鬱氣逆） 半夏 苦杏仁 茯苓 橘紅 竹瀝 薑汁 俞 酒熱郁傷。脘中食阻而痛。治以苦辛寒。（酒熱郁傷肺胃） 小川連 半夏 香豉 枳實 茯苓 薑汁 又 苦辛化燥。噎阻不舒。而大便不爽。治手太陰。 鮮枇杷葉 紫菀 蘇子 杏仁 桃仁 鬱金 某 憂思鬱結。凝痰阻礙。已屬噎塞之象。當怡情善調。（憂鬱痰阻） 炒半夏（一錢半） 茯苓（五錢） 秫米（三錢） 枳實（一錢炒） 薑汁（三小匙沖） 楊 （四七） 脈弦而小澀。食入脘痛格拒。必吐清涎。然後再納。視色蒼。眼筋紅黃。昔肥今瘦。雲是郁怒之傷。少火皆變壯火。氣滯痰聚日擁。清陽莫展。脘管窄隘。不能食物。噎膈漸至矣。法當苦以降之。辛以通之。佐以利痰清膈。莫以豆蔻沉香劫津可也。 川黃連 杏仁 桔梗 土栝蔞皮 半夏 橘紅 竹瀝 薑汁 朱 （五二） 未老形衰。納谷最少。久有心下忽痛。略進湯飲不安。近來常吐清水。是胃陽日薄。噎膈須防。議用大半夏湯。補腑為宜。（胃陽虛） 人參 半夏 茯苓 白香粳米 薑汁 河水煎 白 （五六） 少食頗安。過飽食不肯下。間有冷膩涎沫涌吐而出。此有年胃陽久餒。最多噎膈反胃之慮。飲以熱酒。脘中似乎快爽。顯然陽微欲結。所幸二便仍通。濁尚下泄。猶可望安。 熟半夏（姜水炒二兩） 茯苓（二兩） 生益智仁（一兩） 丁香皮（五錢） 新會皮（一兩） 淡乾薑（一兩） 上藥淨末分量。用香淡豆豉一兩洗淨煎汁法丸。淡薑湯服三錢。 呂 （六十） 勞倦饑飽。皆傷胃陽。年及花甲。最慮噎膈翻胃。此面飯酒肉重濁之物。與病不合。 半夏 薑汁 香豉 土栝蔞皮 杏仁 橘紅 馮 （六七） 有年陽微。酒濕濃味。釀痰阻氣。遂令胃失下行為順之旨。脘窄不能納物。二便如昔。病在上中。議以苦降辛通。佐以養胃。用大半夏湯。 半夏 人參 茯苓 薑汁 川連 枳實 又 胃屬腑陽。以通為補。見症脘中窒塞。納食不易過膈。膚淺見識。以白豆蔻木香沉香麝。冀獲速功。不知老人日衰。愈投泄氣。斯沖和再無復振之理。故云岐子九法。後賢立辨其非。夏季宜用外台茯苓飲加菖蒲。佐以竹瀝薑汁。辛滑可矣。 顧 （四十） 脈濡緩無力。中年胸脅時痛。繼以早食晚吐。此屬反胃。乃胃中無陽。濁陰腐壅。議仿仲景陽明辛熱宣通例。 吳萸 半夏 蓽茇 淡乾薑 茯苓 又 辛熱開濁。吐減。行走勞力。即吐痰水食物。陽氣傷也。用吳萸理中湯。 尤 脈緩。右關弦。知飢惡食。食入即吐。肢浮。便溏溺少。不渴飲。此胃陽衰微。開合之機已廢。老年噎膈反胃。乃大症也。 人參 茯苓 淡附子 淡乾薑 炒粳米 薑汁 又 通胃陽法服。腑病原無所補。只以老年積勞傷陽之質。所服之劑。開肺即是泄氣。芩連苦寒劫陽。薑汁與乾薑附子並用。三焦之陽皆通耳。若枳朴仍是泄氣。與前義悖矣。 人參 茯苓 淡附子 淡乾薑 劉 （五四） 脈左小弦。右濡澀。五旬又四。陰陽日衰。勞煩奔走。陽愈傷。致清氣欲結。食入脘痛。痰涎涌逆。皆噎膈反胃見症。其飲酒愈甚。由正氣先餒。非酒能致病。 川連 枳實汁 茯苓 半夏 廣皮白 黑山梔薑汁 竹瀝 包 （六十） 胸脘痞悶。噯逆。三四日必嘔吐粘膩。或黃綠水液。此屬反胃。六旬有年。是亦重病。 川連 半夏 枳實 鬱金 竹茹 薑汁 陸 脈沉微。陽氣大傷。陰濁僭踞。旦食不能暮食。周身掣痛。背脹。病狀著難愈之症。（陽虛陰濁凝滯） 人參 附子 乾薑 茯苓 澤瀉 姚 （六二） 腑陽不通降。濁壅為反胃。累遭病反。老年難以恢復。自能潛心安養。望其悠久而已。藥不能愈是病矣。 人參 附子 乾薑 公丁香 薑汁和丸 某 積勞有年。陽氣漸衰。濁凝瘀阻。脘中常痛。怕成噎膈便塞之症。（陽衰脘痹血瘀） 桃仁 紅花 延胡 川楝子 半夏 橘紅 鬱金汁 栝蔞皮 李 兩關脈緩澀。食入氣阻。吐涎稍通。前已吐過瘀濁膠粘。此皆久積勞倦。陽氣不主旋運。為噎膈反胃之症。此病最多反覆。必須身心安逸。方可卻病。徒藥無益耳。 半夏 薑汁 桃仁 韭白汁 香豉 栝蔞皮 鬱金 某 胃痛。得瘀血去而減。兩三年宿病復起。食進痞悶。怕其清陽結而成膈。大意益氣佐通。仍兼血絡為治。 人參 半夏 茯苓 新會皮 木香 生益智 當歸 桃仁水法丸。服三錢。 張 （三三） 早食暮吐。大便不爽。病在中下。初因勞傷胃痛。痰瘀有形之阻。 半夏 枳實 制大黃 桃仁 韭白汁 經雲。三陽結謂之膈。又雲一陽發病。其傳為膈。仲景雲。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。丹溪謂噎膈反胃。名雖不同病出一體。多因氣血兩虛而成。然歷觀噎膈反胃之因。實有不同。大抵飲食之際。氣忽阻塞。飲食原可下咽。如有物梗塞之狀者。名曰噎。 心下格拒。飢不能食。或食到喉間。不能下咽者。名曰膈。食下良久復出。或隔宿吐出者。名曰反胃。夫噎膈一症。多因喜怒悲憂恐五志過極。或縱情嗜欲。或恣意酒食。以致陽氣內結。陰血內枯而成。治宜調養心脾。以舒結氣。填精益血。以滋枯燥。夫反胃乃胃中無陽。 不能容受食物。命門火衰。不能熏蒸脾土。以致飲食入胃。不能運化。而為朝食暮吐。暮食朝吐。治宜益火之源。以消陰翳。補土通陽以溫脾胃。故先生於噎膈反胃。各為立法以治之。其陽結於上。陰虧於下。而為噎膈者。用通陽開痞。通補胃腑。以及進退黃連。附子瀉心諸法。上熱下寒為治。其肝陰胃汁枯槁。及煩勞陽亢。肺胃津液枯而成噎膈者。用酸甘濟陰。及潤燥清燥為主。其液虧氣滯。及陽衰血瘀而成噎膈者。用理氣逐瘀。兼通血絡為主。 其胃陽虛而為噎膈反胃。及憂鬱痰阻而成者。用通補胃腑。辛熱開濁。以及苦降辛通。佐以利痰清膈為主。其肝鬱氣逆而為噎膈者。兩通厥陰陽明為治。其酒熱郁傷肺胃。氣不降而為噎膈者。用輕劑清降。及苦辛寒開肺為主。而先生於噎膈反胃治法。可謂無遺蘊矣。張景岳雲。治噎膈大法。當以脾腎為主。其理甚通。當宗之。又有飲膈熱膈。及憂氣恚食寒之膈。其主治各載本門。茲不復贅。（鄒滋九） 是證。每因血枯氣衰致此。凡香燥消澀之藥。久在禁內。案中雖有一二仿用辛熱。而亦必諦審其為陽微濁踞者。其餘或苦辛泄滯而兼潤養。或酸甘化液而直滋清。或鬱悶於氣分。而推揚谷氣。或勞傷於血分。而宣通瘀濁。總以調化機關。和潤血脈為主。陽氣結於上。 陰液衰於下。二語。實為證之確切論也。（姚亦陶） 徐評 果系膈症。百無一生。不必言治。若反胃則古人自有主方。不得泛用通治之品。此老尚未明也。 案中多用人參。其意以為不食胃虛。不可不用參以補其精氣。不知噎膈之症。必有瘀血頑痰逆氣。阻膈胃氣。其已成者。百無一治。其未成者。用消瘀去痰降氣之藥。或可望其通利。若用人參．雖或一時精氣稍旺。而病根益深。永無愈期矣。