精神分析導論 · 第24講 一般的神經症狀態
女士們，先生們：
在上面的討論中，我們處理了一個難題。現在我提議暫時離開這個題目，給你們留點時間，看看你們有什麼意見。
我知道你們是不滿意的，你們想像的「精神分析導論」可能與此十分不同。你們想要聽到的是生動的事例，而不是理論，你們或許會對我說，那個有關「樓上樓下」的兩個小孩的故事可以用來解釋神經症的起因，遺憾的是這個例子是我臆造的，而非真實的。你們或許又要說，當我用起初敘述那兩種症狀（我們希望這次不再是想像的）來說明其經過及其和患者生活的關係時，你們由此稍微明白了症狀的意義，並希望我接著如此講下去。然而，我卻沒有這樣做，而是給你們講了許多冗長的而又難以領會的理論，並且這些理論總是沒完沒了，總要不斷地進行補充；我討論了很多以前未給你們提及過的概念：我還放棄了敘述說明，採用了動力的觀點，並又將其拋開，再換成一種所謂的經濟觀點；這使你們對這些學術名詞究竟有多少相同的內涵感到迷惘，而這種調換隻不過是為了動聽而已。我還列舉了許多無關緊要的概念，像快樂原則、現實原則及物種發展的遺傳等。對於這些概念，我在沒有說明之前卻已把它們拋開了。
為什麼我不先用下列內容來開始講解神經症理論呢？像用你們大家都知道的，並感興趣的神經症狀態，和使你們早已感興趣的——神經症患者的特性，他們對人類交往和外部影響的難以理解的反應，他們的不可信賴、他們的無能行為等等呢？為什麼我不逐步地引導你們由日常簡單的神經症講起，並進而講解那些難以理解的極端的表現呢？
確實，先生們，我甚至不能不同意你們的觀點。我對於自己的陳述能力還不至於如此誇耀，認為每一缺點都有特殊的用意。我原來認為換一種講解方式，或許會對你們有利，這確實是我們的初衷。然而，一個人往往不能夠實行一個合理的方案，有時材料本身會突然介入一些事實，使他不自覺地有違初衷。雖然這些材料很熟悉，但敘述起來不能完全地隨作者之意，往往是話已講過了，卻不知為何這樣講而不那樣講，這令我們感到大惑不解。
一個理由可能是「精神分析導論」這個標題對於當前這一節來說不再適用，這一節主要討論神經症問題，精神分析導論應由過失和夢的研究提供：神經症理論是精神分析本身。我相信，不可能在這麼短的時間裡給出有關神經症理論知識，在此我只能講個大概，使你們可以藉助一定的先後關係，了解症狀的意義，以及症狀形成時的內外部決定因素和它們的形成機制。這就是我試圖要做到的；也就是精神分析現在所能教的要點。它包括有關力比多及其發展的許多論述。和一些有關自我的情況。我們的介紹使你們已了解了精神分析法的主要原則以及潛意識和壓抑（抵抗）作用等概念的基本情況。從下面的演講中（第26講）你們將會發現精神分析的工作更進一步發展的基點。我多次明確地表示過，我能講的一切都來自於對單一一組神經錯亂——即所謂的「移情性神經症」的研究。確實，我只在癔症神經症的病例中詳細地探索了症狀形成的機制。即使你們沒有獲得全部的知識，並且沒有留意各種細節，我仍然希望你們形成有關精神分析的方法以及它所涉及的問題和它所得出的結果的一些印象。
我曾使你們認為我可能從神經症患者的行為以及他如何患病，如何設法抗拒，又如何設法求得適應來開始描繪神經症。這的確是一個很有趣的論題，它既值得探討又不是很難講解；然而，我們或許有很多理由不允許我們這樣開始講解；它的危險是容易忽視潛意識，人們將因此輕視力比多的重要性，而且一切事件都將根據患者的自我的觀點來判斷。眾所周知，患者的自我是不可信賴的。而且它不免有所偏袒，自我總是否認潛意識的存在，並使潛意識受到壓抑；那麼，我們怎麼能相信自我對潛意識是公正的呢？況且受壓抑最厲害的是被否定的性的要求；可見，如果我們用自我的觀點，顯然是不能弄清楚這些要求的範圍和意義的。我們既已了解了壓抑作用的這種性質，當然不再允許這個自我（即勝利者）來充當這個爭端的裁判了。我們要防備自我告訴我們的話，它會使我們上當受騙。如果我們相信自我，那麼它將始終成為主動的力量，那麼症狀的發生，也似乎來自於它的意願；我們知道它主要處於被動的地位，它總是沒法掩飾這個事實。它確實並不總是冒險做這樣的嘗試；在強迫性神經症的症狀中，它不得不承認遇到了一些新的情況，並且必須努力地進行反抗。
不論是誰，如果他不注意這些警告，甘願受自我表面價值的欺騙，那麼，一切都可以很容易地進行了；而對精神分析所重視的潛意識、性慾和自我的被動性的對抗，他都可以避開。他會像阿德勒那樣說「神經症性格」[358]是神經症的原因而並非神經症的結果；然而他卻不能解釋症狀形成的單一的細節或單一的夢。
然而，你們可能會問，是否可以既重視自我在神經症狀態和在症狀形成中所起的作用，同時又不完全地忽視精神分析所發現的其他因素呢？我的回答是：這當然很可能，終究會如此，然而精神分析目前要進行的研究，則不宜以這個結束作為出發點。我們當然可以先指出這一點，將其研究也包含在內。還有一種神經症，自我在其中比在我們所曾研究過的他種神經症中起更為主要的作用，這種神經症叫作自戀性神經症（narcissistic neuroses）。對這些錯亂的探索將會使我們形成一個正確的和可靠的對自我在神經症中所占地位的估價。[359]
然而，自我與其神經症之間的一種聯繫方式是顯而易見的。一開始便可考慮它。這種關係似乎是各種神經症共有的。而以創傷性神經症（我們還不大了解這種神經症）最為顯著。要知道在多種神經症的起因和機制中都有相同的因素，只是這種因素在這種神經症的症狀形成中占據著重要地位，而另一種因素則在另一種神經症中占重要地位。這正好像是劇團中的演員一樣，每一演員都扮演一個特殊的角色（如主角、親友、惡徒等）；每個人都選擇不同的角色以適合自己的表演特點。因此，形成症狀的幻想不像在癔症中的那麼明顯；而自我的抵抗要數強迫性神經症最強，妄想狂的妄想則以夢中的潤飾機制為特點，等等。這樣，在創傷性神經症中，特別是在那些由戰爭的恐怖引起的創傷性神經症中，我們會清楚了解到自我的自私自利的動機，即追求保護和優越；只有這些還不足以引起疾病，但在病已形成之後，則由它們來維持。這個動機趨於保護自我，使之不受疾病的威脅。它也不願恢復健康，除非這種危險已不再有來侵襲的可能，或者雖然會受到危險，卻能得到補償。[360]
然而，自我對於其他一切神經症的起源和延續都具有同樣的興趣，我已經指出症狀也由自我支持，因為它們有一面是使自我的壓抑的目的得到滿足。再者，以症狀的形成來解決心理矛盾，也是一種很常見的方法，而且最適合於快樂原則的精神；因為症狀可以使自我免受精神上的痛苦。
就有些神經症來說，連醫生也不得不承認，用神經症來解決衝突，乃是一種最無害、並最能為社會所接受的方法。你們肯定不會因聽到醫生有時也承認他同情正在從事治療的疾病而感到吃驚。一個人本來就不必在各種生活情境裡把健康看作是最重要的事情。他知道世界上除了神經症的病痛之外，還有其他的痛苦，一個人為了需要的滿足，也有可能以自己的健康為代價；他也知道一個人如果有了這種病痛，往往可以避免很多人的其他各種痛苦。因此，如果我們可以說，每當一位心理疾病患者已遁入疾病（flight into illness）[361]時，我們還必須允許在一些事例中的這種逃遁是有其充分的理由，並且知道這一點的醫師就只好默默地退卻了。
但是，讓我們拋開這些特殊的例子，繼續我們的討論。在一般環境中，我們認識到自我通過逃入神經症中，而在內心中「疾病性獲益」（gain from illness）。在生活的一些環境中，這進一步由一種具體的外部的具有實際價值的利益所伴隨。請看一下最一般的例子吧。
一位被其丈夫暴力虐待的婦女，她往往會在神經症中找到出路。假如她的先天傾向使之成為可能，假如她太懦弱或太守舊而不敢偷情來自慰；假如她不夠堅強，不敢公然反抗外界的攻擊而和丈夫離婚；再假如她不具獨立生活的能力並沒有希望能找到一個更好的丈夫；最後還假如她在性方面仍然對這個蠻橫的丈夫有著強烈的依戀，那麼她就只有逃入疾病這一條路可走了。
疾病成為她對付丈夫的唯一武器，該武器她可以用於防禦，也可以濫用來進行報復。雖然她不敢抱怨婚姻，卻可以向醫生訴說其病痛：醫生成為她的好朋友，原來對她十分粗暴的丈夫，現在不得不寬恕她，為她花錢，讓她離開家庭，並放鬆其壓迫。當這樣來自於疾病的一種外部的或偶然的收穫非常明顯，並且沒有真正的相當替代物時，你們便肯定不會有通過治療來影響這種神經症的機會了。
你們現在可能會認為我告訴你們的有關「從病中獲益」的論點是整個地肯定了我曾拒絕了的觀點——即自我本身意欲並且創造神經症。先生們！請不要著急！這句話或許只包含下述意義：
即自我可能會歡迎那些自身無論如何卻難以避免的神經症，如果神經症有什麼可利用之處，那麼自我會盡力地加以利用。這只是這個問題的一個方面。假若神經症是有益的，那麼自我當然會與它很好地相處，但我們還應看到，在這種利益中還存在著種種不利之處。一般地說，自我要接受神經症肯定是會有所損失的。它雖然能解決衝突，只可惜代價會很大。症狀所帶來的痛苦和症狀之前的衝突，其程度大致相當，也許還要大些；自我希望能夠避免由症狀帶來的痛苦，但又不願意放棄由疾病帶來的益處；這正是自我難以兩全之事。這表明自我實在不願意如它原先所想的那樣，要始終主動地關心這個問題，我們要把這一點牢記在心。
先生們，假如你們是神經症方面的醫生，那麼你們就不會再期望那些最強烈地抱怨病痛的人們會易於接受你們的幫助，實際上恰恰相反。但無論如何，你們總該知道，那些促進因病而獲益的各個事件，都足以用來加強由壓抑而引發的抗力，從而增加治療上的困難。另外，還有一種由疾病而獲得的利益，它不隨症狀出現，卻發生於症狀之後。如果像疾病那樣的心理組織持續很長的時間，它便獲得一種獨立實體的性質；它具有與自我保存本能相類似的功用；它在自身與大腦的其他部分之間建立一種暫時的安排，甚至與根本相反的力量也是如此。它很少放棄那可以表現自身的有用和有利的機會，並獲得一種「第二機能」（secondary function）來鞏固自身的地位。不用舉病理學的例子，讓我們看一下日常生活。如一位有能力工作的人，在工作中因意外受傷而成殘廢。他不能繼續做工了，但因此可按期領得少量的賠償金，並且學會了利用自己的傷殘來討飯度日。他新的生活雖然比較低賤，但它正建立在對他先前的生活方式的剝奪之上。如果你治癒他的傷殘，那就等於剝奪了他賴以生存的手段，因為他現在是否能夠再做以前的工作，已成問題。如果神經症也具有這種附帶的利益，那麼我們就可以使它和第一種利益相併列，並將這命名為由疾病而獲得的第二（secondary）利益。[362]
然而，一般來說，我要勸你們不要輕視了由病而獲益的實際重要性，但也不必過於重視其理論意義。除了我前面已認識到的特例之外，它還時常使我們想到奧伯蘭在其《飛躍》（FliegedeBLätter）一書中所列舉的用於說明動物智慧的一個實例。一位阿拉伯人騎一頭駱駝，在狹窄陡峭的山路上行走，在轉彎處突然看見前面有一頭獅子正朝他猛撲過來。一邊是深谷，一邊是峭壁，無路可逃，只得束手待斃。駱駝則不然，它縱身一跳，和騎者一起躍入深谷——而獅子只好在那裡乾瞪眼了。神經症能提供的幫助也不能比這個結果好到哪裡，這可能是因為由形成症狀來對付衝突畢竟是一種自發的過程，它不能適當地應付生活的需求，並且患者在這個過程中已放棄使用其最好的和最高的勢力。如果有一種選擇的話，那麼，情願去和命運進行一種榮譽之戰。
但是，先生們，我還要給你們做進一步的說明：我為何不是以一般的神經症狀態來開始講解神經症理論。你們可能會認為我如果由此講起，將難以證明神經症起源於性，但你們在這裡是想錯了。就移情神經症來說，必須先對其症狀進行解釋，然後才可以看出它起源於性；而對於我們所稱的真性神經症（actual neuroses）[363]的一般形式來說，它的性生活根源是顯而易見的、引人注意的事實。二十幾年前我就知道這一事實，那時我就對檢查神經症患者時為何不考慮他們的性生活有疑問。我還由於研究此事，而引起患者的不滿，但在簡短的努力之後，我能夠認識到：
「如果性生活是正常的，那麼就不可能有神經症——我這裡的意思是不會有『真性神經症』。」[364]
這個結論雖然一方面忽略了個體的差異性，另一方面「正常」一詞還缺乏固定的意義；然而，從總體上來說，這個結論至今仍有一定的價值。那時我已在某種神經症和某種創傷的性狀態之間建立起一種特殊的關係；如果現在還有這種類似的資料以供研究，那麼我當然能夠將這些關係再重複一次。我時常發現一個人如果陷入一種不完全的性滿足，如手淫，他就會患某種真性神經症，而如果使他採取另外一種同樣的不完全的性生活方式，那麼這種神經症就會很快地變為其他的方式。這樣我可以根據患者的病情的改變來推斷其性生活方式的變化。[365]我也認識到要固執地堅持我這種結論，直到我戰勝患者的不誠實，並迫使他們證實我的觀點為止。果真如此，那麼他們就會情願去找那些不熱衷於詢問他們的性生活的其他的醫生了。
就是在那時，我未能注意到，這種疾病的原因並不總是在於性生活。確實，某人可由於其性的生活受到傷害而得病；但另一個人則可能因為喪失了財產而患了一種嚴重的機體失調的病。為這些變化的解釋，到後面會自然明白，那時我們對自我和力比多之間的關係將會有深刻的理解，並且對這個問題認識得越深刻，這種解釋就變得越滿足。只有在一個人的自我喪失了以某種方式分配力比多的能力時，他才會陷入神經症之中，他的自我越強大，它就越容易去執行這個任務，而自我的能力的每一次「削弱」，無論是出於何種原因，都可以使力比多增加要求，並因此使他具有患神經症的可能。在自我和力比多之間存在著其他的更為親密的關係[366]；但這些不屬於我現在討論的範圍，所以，我在此暫不討論它。對我們來說要注意的是：無論哪一種病例，也不論其發病的情境如何，維持神經症症狀的能力都靠力比多來提供，並且結果證明力比多被不正常地使用了。
然而，現在我必須使你們注意「真性」神經症的症狀和精神神經症的症狀之間的嚴格區別。
我們前面所講的，大多是有關精神神經症的第一組，即移情性神經症。真性神經症和精神神經症二者的症狀都來自於力比多；這樣，症狀就成為力比多的變態使用和替代滿足。然而，真性神經症的症狀，如頭痛、痛苦感覺、某些器官的疼痛狀態以及某些機能的衰退或停止等。它們沒有任何「感覺」和心理意義。它們不僅主要在身體中顯現（例如癔症症狀的情況），而且它們自身還是整個的身體過程，它們的發生與我們所知道的複雜的心理機制不相干。因此，以往認為精神神經症的症狀和心理無關，現在看來真性神經症的症狀才確實與心理無關。但果真如此，那麼它們是如何成為力比多的表現的呢？力比多不也是精神活動的一種能力嗎？先生們，這是一個很簡單的問題，我現在重述一下人們反對精神分析的第一種理由。反對者認為我們的理論是想只通過心理學來說明神經症的症狀，而由於從來沒有任何一種疾病可以完全由心理學的理論來解釋，所以希望是很渺茫的。但是這些人忘記了性機能不純粹是精神的東西，正如它也不全是身體的東西一樣。它同時影響身體和精神生活。如果在精神神經症的症狀中我們已熟悉了性機能的心理操作中干擾的意義，那麼我們對於發現「真性」神經症中性干擾的直接的身體後果就不會感到吃驚了。
臨床醫生已給我們指出了有關這些干擾的解釋的一種很有價值的觀點，這種觀點為不同的研究者所公認。它可以用來了解真性神經症，就真性神經症的症狀的細節及其身體的系統和機能的共同特點來說，都和異質毒素的慢性中毒或突然戒除（如喝醉酒或戒酒後的情況）後所出現的病態症狀有著明顯的相似之處。這兩種疾病的症狀還可用巴西多病（Bosedouis disease）即突眼性甲狀腺腫大（exophthalmic goitre）的病狀來比擬，因為這種疾病是由於中毒的結果，只是這種毒物不是來自於體外，而是來自於體內的新陳代謝而已。從這些比擬可以看出，我們還必須認為神經症是性的新陳代謝作用受到了干擾的結果。它受到干擾的原因，要麼是由於性的毒素產生得太多，已非患者所能應付，要麼是由於內部的、心理的狀況不容許他對這些物質做適當的處理。實際上，這種有關性慾性質的假定，早已被遠古的人所認識，例如酒可以引發愛，愛可以被稱為「沉醉」（intoxication），這些觀點已將愛的動力轉移於身體之外了。這可能使我們回憶起性感帶（erotogenic zones）的概念，以及我們曾假定各種不同的身體器官都可以引發性興奮。另外，性的新陳代謝或性的化學這些詞語卻還不具有實際內容，我們還對此一無所知，還不能斷定性的物質是否有雌雄兩種[367]，我們只假定一種性的毒物為力比多的各種刺激的動因就算滿意了。我們所創造的精神分析的理論結構實際上是一種上層的結構，終有一天還得為它建立起有機的基礎，但我們仍然對此一無所知。
精神分析這門科學的特點不在於它所處理的材料，而在於它所使用的方法。這種方法可以被應用於研究文明史、宗教科學和神學，以及神經症理論，而都不會喪失其基本的性質。精神分析的目的和所得不是別的，而是發現了精神生活的潛意識。「真性」神經症的症狀可能由直接的毒素的損害而產生。它的問題不是精神分析所要研究的，精神分析對這些問題的解決是沒有任何幫助的，並且必須將這個任務留給生物醫學去研究。
你們現在或許更進一步明白了為何我不以不同的方式另外安排我的材料了。如果我答應你們的是講「神經症理論引論」，那麼我當然要先講真性神經症的簡單形式，然後再進一步講那些由力比多干擾而引起的更為複雜的精神疾病，這才是正確的途徑。那樣的話，我要從各方來收集有關前者的知識，而把後者當作精神分析的導引，並作為了解這些病狀的最為重要的技術方法。然而，我要講的題目是「精神分析導論」，我認為給你們講些有關精神分析的觀點要比傳授給你們一些神經症方面的知識更為重要；因此，那些無助於精神分析研究的真性神經症就不適宜放到前面講了。我也相信我為你們做出了較好的選擇。因為精神分析的知識值得每位受教育者注意，而神經症的理論則跟其他的一樣只是醫學上的一章。
不過，你們想要我對「真性」神經症感興趣也是正確的，真性神經症和精神神經症二者之間在臨床上具有密切的關係，這更迫使我們對它們加以注意。那麼我可以告訴你們，我們分出了三種純粹形式的「真性」神經症：即神經衰弱（neurasthenia）、焦慮神經症（anxiety neurosis）和疑症（hypochondria）[368]。這種分類也不無矛盾之處。確實，這些名字都很有用，但其含義卻很難界定。甚至有些醫生反對在混沌的神經症現象界裡進行分類，反對臨床上有病症種類，並否認真性神經症和精神神經症二者的區別；我認為這太片面了，並且沒有選擇引向進步的道路。
我所提及的神經症形式很少以其純粹的形式發生，而通常的情況是相互之間彼此交錯，並與精神神經障礙相混合。這並不必使我們放棄它們之間的區分。請考慮礦物學中的礦物和礦石之間的不同之處。礦物可以分類，這主要是因為它們常常是結晶體，和環境有著明顯的不同。而礦石則是礦物的混合體，但其混合都有一定的條件而不是純粹依賴於機會。我們對神經症理論的發展歷程的認識十分有限，遠遠趕不上對礦石的了解；然而，如果我們將可以辨別出來的一些臨床成分（這些成分可比擬為個別的礦物質）先獨立出來，這當然也是一種正確的研究方法。
「真性」神經症和精神神經症二者症狀之間的有價值的關係，對於後者的症狀形成的知識具有十分重要的貢獻。因為「真性」神經症的症狀時常是精神神經症的症狀的核心和第一個階段。
這種關係不僅在神經衰弱症與稱作轉換性癔症（conversion hysteria）的移情性神經症之間，以及在焦慮性神經症與焦慮性癔症之間，可以十分清楚地看到，而且在疑病症與我們以後要討論的一種稱為妄想痴呆［（paraphrenia）——包括早發性痴呆（dementia praecox）和妄想狂（paranoia）］的神經症之間也可以看到。讓我以癔症性頭痛或背痛為例來加以說明。分析向我們顯示：通過凝縮作用和移置作用，這種疼痛成為力比多幻想或記憶的替代性滿足；但是，有時候這種疼痛是性的毒物的直接症狀和性興奮在身體上的表現，而不是出於臆造。我們本不想認為一切癔症的症狀都有這樣一個核心，但這的確時常是一個事實，並且性興奮在身體上所造成的任何影響（不論是正常的或是病態的）都特別適宜於作為形成癔症症狀之用。在這種病例中，它們正好像是一粒砂土和由牡蠣用於製造珍珠母的原料一樣。性行為所伴隨的性興奮的暫時表現被精神神經症用做構成症狀的最方便和最適當的材料。
還有一種相似的歷程，它具有特殊的診斷和治療意義。雖然有些人具有神經症傾向，但大多不發展成神經症。可是如果他們在有病態的機體改變時（或許是一種發炎或一種損傷），則時常足以使症狀形成，於是那些伺機有所表現的潛意識就以這些實際上的症狀作為工具。在這種情況下，醫師將先試用一種治療方法，接著再試用另一種治療法；或者設法消除那些症狀所依賴的機體的基礎，而不管其有沒有神經症的傾向，或者不顧機體的刺激，治療已形成的神經症。結果將證明這一種或那一種治療方法的正確或錯誤；對於這種混合的病例還不能找出一般的原則來遵循。[369]