經方臨證指南 · 7.加減木防己湯治療濕熱痹

加減木防己湯，出自吳鞠通《溫病條辨》，他說：「暑濕痹者，加減木防己湯主之。」「暑」，即為「熱」，所以「暑濕痹」即是「濕熱痹」。加減木防己湯是治療濕熱痹的主方，外感熱邪，與內濕相併，而致濕熱合邪為患；或素體陽盛有熱，感受外邪後易從熱化；或因風寒濕痹日久不愈，邪留關節經絡，郁而化熱，都可以導致濕熱痹。 自從《素問·痹論》指出：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹」以來，論治痹證莫不以風寒濕三氣為主。治行痹以散風為法，驅寒利濕為輔，方如防風湯；治痛痹以散寒為法，疏風燥濕為輔，方如烏頭湯，蠲痹湯；治著痹者，以利濕為法，祛風解寒為輔，方如薏苡仁湯等等。而對於「濕熱痹」的證治則逐漸湮沒不聞。 從臨床實際情況看，當今人民大眾多食膏粱厚味，又喜服性熱溫補之品，而使素體陽盛熱多，卒然感受風寒濕三邪，則從陽化而為濕熱，濕熱邪氣痹阻經絡關節，氣血不通，則形成濕熱痹。如《金匱翼·熱痹》說：「熱痹者，閉熱於內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也。」 濕熱痹證，是濕熱相因為患，客於關節經絡之間，濕聚熱蒸，蘊郁不散，久而久之，經脈氣血受阻，運行不暢，因而成痹。臨床辨證多見肢節對稱性紅腫疼痛，活動不利，多伴口乾而渴，小便黃短，或發熱，或大便乾結，舌質紅或絳，舌苔黃膩，脈滑數或沉滑有力等。治療濕熱痹證，以清熱利濕，宣通經絡為主要治法。 加減木防己湯是由《金匱要略》的木防己湯去人參加通草、杏仁、滑石、薏苡仁而組成。本方的特點是重用石膏，以清熱為主，配以滑石、杏仁、苡米清利三焦之濕熱；防己、桂枝宣通經脈之氣；通草能通利經絡關節之氣血。全方共奏清熱利濕，宣氣通絡之功，吳鞠通稱之為「治痹之祖方」。 病案一： 王某，男，15歲。患右踝、右膝關節紅腫疼痛已半年之久，嚴重影響活動。伴右腳底抽掣，右肩關節疼痛，大便素來乾結，小便黃赤，口乾喜飲。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。血沉測定：50毫米/小時。 木防己15克 桂枝10克 杏仁10克 滑石15克通草 10克 蒼朮10克 蠶沙10克 生石膏30克 苡米30克 海桐皮12克 上方加減服三十餘劑後，關節疼痛明顯減輕，血沉測定：25毫米/小時。上方又加赤小豆、金銀花各12克，再服六十餘劑，疼痛消失，活動自如，血沉測定3毫米/小時，從此病癒。 病案二： 索某，男，50歲。患兩膝關節紅腫熱痛已多年，屢用驅寒散風等方治療無效。其人小便黃赤，大便不爽，舌紅苔膩，脈滑數。 木防己18克 生石膏30克 苡米12克 滑石12 克 杏仁10克 通草10克 桂枝10克 片薑黃10 克 海桐皮10克 服二劑則效，四劑腫消，六劑後疼痛消失。 病案三： 曹某，男，55歲。患坐骨神經痛。右臀下至大腿後與委中穴處劇痛拘急，不能步履，注射杜冷丁及普魯卡因穴位封閉法皆不得效。舌絳苔膩，脈弦大，視其白睛帶黃，詢知小便黃短。辨為濕熱痹，先服芍藥甘草湯緩解筋脈拘急，後用： 木防己12克 海桐皮12克 生石膏30克 苡米30克 桂枝10克 杏仁10克 滑石18克 木瓜10克通草10克 片薑黃10克 龍膽草10克 服六劑痛減其半，改用蒼朮、黃柏、木瓜、龍膽草、木通、柴胡、黃芩、知母、檳榔、當歸、白芍、防己、車前子、澤瀉各10克，六劑而痛止。 濕熱痹在臨床治療的過程中，還要注意以下幾點： （1）濕熱相因為邪，糾纏不清，難以速去，治療應抓住主要矛盾，守方守法。 （2）濕熱內蘊，不得外出，可見鞏膜輕度黃染，但身不黃；或影響肺之治節，亦可見咳嗽、咯痰等。 （3）石膏必須重用，熱甚者配知母、金銀花等增其清熱之功；痛甚者加片薑黃、海桐皮增其化瘀宣絡之效。 （4）在治療過程中，常可根據兼證加味治療。如熱傷營血而見皮下瘀斑者，加紫草、丹皮、生地等涼血之品；濕盛下注者加蒼朮、黃柏、龍膽草、木通等利濕之藥；氣血瘀滯者加桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血行氣。